Определение вирусной нагрузки, введенное в клиническую практику в 1996—1997 годах, пол­ностью изменило подходы к лечению ВИЧ-инфекции. Передовые исследования группы под руководством Дэвида Хо (David Ho) показали, как развивается ВИЧ-инфекция In vivo (Ho, 1995; Perelson, 1996). Изменение вирусной нагрузки на фоне антиретровирусной терапии отражает соотношение процессов репликации и элиминации вируса. Уже через две недели после начала АРТ концентрация ВИЧ-1 в плазме крови уменьшается на 99% (Perelson, 1997). По данным од­ного крупного когортного исследования, через 4 недели лечения у 84% больных вирусная на­грузка стала ниже 1000 копий/мл. Кривая снижения вирусной нагрузки носит двухфазный ха­рактер: в первые 3—6 недель после начала лечения вирусная нагрузка падает очень резко, а затем —на протяжении долгого времени — медленно снижается (Wu, 1999). Чем выше была вирусная нагрузка перед началом терапии, тем дольше она остается определи­мой. По данным одного исследования, вирусная нагрузка 1000 копий/мл падает до неопреде­лимого уровня через 15 дней, а 1 000 000 копий/мл — через 113 дней (Rizzardi, 2000). На рис. 6.11.1 показана типичная двухфазная кривая снижения исходно высокой вирусной нагрузки. 10000000 1000000 100000 10000 1000 10010день 0

Рис. 6.11.1. Типичная двухфазная кривая снижения вирусной нагрузки на фоне АРТ. Исходно вирусная нагрузка была чрезвычайно высокой; снижение до уровня ниже 50 мл-1 произошло только на 32-й неделе лечения. Обратите внимание на временный подъем вирусной нагрузки на 24-й неделе. Возможно, он обусловлен вариабельностью результатов в пределах одного метода. Схема АРТ не менялась. Возможность прогнозирования успеха лечения в самом его начале изучалась во многих исле-дованиях (Demeter, 2001; Kitchen, 2001; Lepri, 2001; Thiabut, 2000). По данным исследования с участием 124 пациентов, снижение вирусной нагрузки менее чем на 0,72 lg за первую неделю терапии послужило прогностическим фактором неэффективности лечения у более 99% паци­ентов (Polis, 2001). В другом проспективном исследовании была доказана возможность пред­сказывать вирусологическую эффективность лечения через 48 недель по результатам, получен­ным через 7 дней терапии (Haubrich, 2007). Для клинической практики, однако, это вряд ли имеет значение — по нашему опыту, определять вирусную нагрузку в первые две недели после начала лечения бессмысленно. Практические советы по оценке вирусной нагрузки (см. также раздел 4 «Цели и принципы АРТ», глава 6) По возможности измеряйте вирусную нагрузку одним и тем же методом. Старайтесь пользоваться услугами одной и той же надежной лаборатории, имеющей опыт выполнения таких анализов. Желательно не пользоваться услугами лаборатории, которая определяет вирусную нагрузку с помощью реактивов собственного изготовления. Помните о допустимых колебаниях показателя вирусной нагрузки, измеряемой одним и тем же методом (до 0,5 lg), и расскажите о них пациенту. После назначения новой схемы АРТ определяйте вирусную нагрузку каждые 4 недели, пока она не опустится ниже порога определения (менее 50 мл-1). В дальнейшем определяйте вирусную нагрузку реже; при эффективной АРТ достаточно одного раза в три месяца. Если пациент не получает АРТ, вирусную нагрузку достаточно определять один раз в 3 месяца. Не определяйте вирусную нагрузку вскоре после вакцинации и на фоне сопутствующей инфекции. Неправдоподобный результат исследования необходимо проверить через 2—4 недели. Помните о разной чувствительности методов к разным подтипам ВИЧ (в некоторых слу­чаях целесообразно сменить методику определения вирусной нагрузки).

Первые несколько месяцев рекомендуется определять вирусную нагрузку каждые четыре недели до тех пор, пока она не станет неопределимой (целевой уровень вирусной нагрузки). Неопре­делимый уровень вирусной нагрузки должен быть достигнут не более чем через 6 месяцев. Затем вирусную нагрузку достаточно определять один раз в 3 месяца. При повторном повышении ви­русной нагрузки исследования вновь необходимо проводить чаще. В случае подъема вирусной нагрузки необходимы более частые измерения. Через месяц после начала АРТ вирусная на­грузка должна стать меньше 5000 копий/мл. Если этого не произошло, высока вероятность ви­русологической неэффективности лечения (Maggiolo, 2000). Кроме того, можно определять вирусную нагрузку не в крови и плазме, а в других биологиче­ских жидкостях (спинномозговой жидкости, влагалищном секрете, семенной жидкости) с по­лучением достаточно точных и надежных результатов. Тем не менее, такие исследования чаще проводят в научных целях, а в повседневной клинической практике используют редко.

Количество лимфоцитов CD4

Лимфоциты CD4 — это T-лимфоциты, несущие на своей поверхности рецептор CD4. Эту суб­популяцию T-лимфоцитов называют также T-хелперами. Количество лимфоцитов CD4, как и вирусная нагрузка, служит важнейшим косвенным показателем тяжести ВИЧ-инфекции. Оно позволяет достоверно оценивать индивидуальный риск наступления стадии СПИДа. Количе­ство лимфоцитов CD4 у каждого ВИЧ-инфицированного следует определять каждые 6 месяцев. В качестве основных ориентиров приняты следующие значения этого показателя: если коли­чество лимфоцитов CD4 больше 400—500 мкл-1, риск тяжелых СПИД-индикаторных заболева­ний крайне мал, если меньше 200 мкл-1, риск СПИД-индикаторных заболеваний высок и воз­растает пропорционально длительности иммунодефицита. Однако в большинстве случаев СПИД-индикаторные заболевания развиваются при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1. При определении количества лимфоцитов CD4 (обычно методом проточной цитометрии) важно соблюдать ряд правил. Образец крови должен быть обработан в течение 18 часов после забора. В зависимости от лаборатории, нижней границей нормы считается количество лимфо­цитов CD4 400—500 мкл-1. Исследования необходимо проводить всегда в одной и той же (на­дежной и опытной) лаборатории. Правило «чем больше показатель, тем выше его вариабель­ность» применимо не только к показателю вирусной нагрузки, но и к показателю количества лимфоцитов CD4. Достаточно часто он колеблется на 50—100 мкл-1. По данным одного иссле­дования, 95% доверительный интервал для количества лимфоцитов CD4 500 мкл-1 составил 297—841 мкл-1, а для 200 мкл-1 — 118—337 мкл-1 (Hoover, 1993). Повторять измерение количества лимфоцитов CD4 необходимо только в случаях получения совсем неправдоподобных результатов. Пока вирусная нагрузка остается неопределимой, не нужно беспокоиться по поводу уменьшения количества лимфоцитов CD4. В таких случаях сле­дует ориентироваться на относительные показатели: процентное содержание лимфоцитов CD4 и отношение лимфоцитов CD4/CD8. Относительные показатели менее подвержены случайным колебаниям и более надежны. Основной ориентир: при количестве лимфоцитов CD4 более 500 мкл-1 их процентное содержание составляет больше 29%, а при количестве менее 200 мкл-1 — меньше 14%. Лаборатории могут устанавливать собственные нормы для относительных пока­зателей и отношения CD4/CD8. Если абсолютные и относительные показатели содержания лимфоцитов CD4 существенно расходятся, любое решение, касающееся антиретровирусной терапии, следует тщательно взвесить, а в сомнительных случаях эти показатели определить еще раз. Важно также обращать внимание на показатели клинического анализа крови — у пациента может быть лейкопения или лейкоцитоз. Иногда врачи забывают, что для пациентов результаты определения количества лимфоцитов CD4 имеют колоссальное значение. Многие пациенты очень волнуются, когда идут на прием к врачу, чтобы узнать результаты анализов. Если врач равнодушно, безразличным тоном со­общит пациенту недостаточно хорошие (с точки зрения пациента) результаты анализов, это может привести к ухудшению состояния пациента. Именно поэтому всем пациентам с самого начала важно рассказать о вариабельности результатов анализов, обусловленных особенно­стями применяемого метода или физиологическими колебаниями. В случае получения неожи­данно хороших результатов необходимо приложить все усилия, чтобы предотвратить прежде- временную эйфорию. Это убережет врача от последующих ненужных объяснений и потерь вре­мени, а пациента — от неоправданных надежд и разочарований. На наш взгляд, сообщать па­циентам результаты анализов должен только врач, если же это поручено другому медицинскому работнику, то у него должен быть богатый опыт работы с ВИЧ-инфицированными пациентами.2 600 550 500 450 400 350 300 250 200 январь 99 июль 99 январь 00 июль 00 январь 01 июль 01 январь 02 июль 02 Рис.

[Read more...]