Кристиане Шиферштайн—Кнауэр, Томас Бук У пациентов, получающих АРТ, часто развиваются побочные эффекты антиретровирусных пре­паратов, которые значительно усложняют лечение, заставляя врача искать равновесие между стабильным подавлением вирусной нагрузки ВИЧ и риском токсичности препаратов. Токси­ческие эффекты препаратов часто становятся причиной откладывания начала антиретровирус-ной терапии, недостаточного соблюдения режима приема препаратов, изменений схем АРТ и даже отмены АРТ (Nolan, 2005). Из-за побочных эффектов около 25% пациентов прекращают АРТ в первый год лечения (d'Arminio Monforte, 2000; Yuan, 2006). Почти столько же пациентов не принимают препараты в предписанных дозах из-за боязни побочных эффектов.

[Read more...]

Пациенты, которые принципиально отказываются от антиретровирусной терапии, требуют особого упоминания. Эти пациенты часто лечатся у врачей (с абсолютно неправильными пред­ставлениями), которые называют себя «последователями Дюсберга» (по имени вирусолога и СПИД-диссидента Питера Дюсберга из США, который отрицает любую связь между ВИЧ и болезнью). В таких случаях бывает очень сложно смириться и предоставить пациентов их собст­венной судьбе. Необходимо предоставлять таким пациентам как можно больше информации во время консультаций, при этом предпочтительно документировать в истории болезни все предпринятые усилия. Приведем пример из практики. В амбулаторную клинику для лечения ВИЧ-инфицированных пришел пациент примерно 40-летнего возраста с длительным анамнезом нелеченной ВИЧ-инфекции и количеством лимфо­цитов CD4 30 мкл-1. У пациента был токсоплазмоз головного мозга, течение которого значи­тельно улучшилось после четырех недель интенсивного (индукционного) лечения (однако на последних МР-томограммах все еще определялись множественные рассеянные очаги пораже­ния). Клиническое состояние его было удовлетворительным, он был полностью ориентирован и в этот день выписывался из больницы. Во время беседы с врачом он категорически отказался начать прием антиретровирусной терапии. Его врач, последователь Дюсберга, категорически не рекомендовал ему антиретровирусную терапию («Зидовудин убьет вас, да и остальные пре­параты не лучше», и. т. п.). Он принципиально отказался принимать антибиотики. Пациент также отказался от поддерживающей терапии по поводу токсоплазмоза, которая, как он пола­гал, вызвала у него диарею (NB! вероятно, криптоспоридиоз), проблемы с кожей (себорейный дерматит, молочница), и выраженную потерю массы тела (МАК-инфекция?) с самого первого для пребывания в больнице. Для него было очень важно прекратить прием всех препаратов. В подобных случаях мы просим пациентов подписывать информационные листки, чтобы иметь доказательство их информированности. Каждый пациент имеет право принимать решения о получении медицинской помощи самостоятельно (если он в сознании и дееспособен). Однако пациент должен быть полностью информирован в том числе о возможных последствиях своих поступков. Очень важно продемонстрировать уважение к решению пациента и не давить на него, тогда, если он изменит свое мнение, он вернется к вам! По нашему опыту, спорить с врачами-последователями Дюсберга бесполезно. У них очень ограниченный кругозор и они с завидным упорством твердят одни и те же слова, как заученные мантры. Спорить с ними — пустая трата времени и энергии. К счастью, таких пациентов все меньше. Первоначальное распространенное скептическое от­ношение к АРТ существенно уменьшилось благодаря поразительным успехам, достигнутым в этой области за последние несколько лет. Да и Питер Дюсберг уже не так активно ведет свою пропагандистскую деятельность. Секта последователей Дюсберга переживает упадок. Затраты Антиретровирусная терапия — дорогостоящее лечение. Врачу следует знать стоимость антирет-ровирусных препаратов. Например, в Германии, стоимость отдельных препаратов составляет от 300 (Эпивир®) до 2000 (Фузеон®) евро в месяц; стоимость распространенных трехкомпонентных схемы терапии ко­леблется от 14000 до 25000 евро в год. Даже в пределах одной группы препаратов разница в стои­мости может быть очень большой. Криксиван® (сейчас практически не используется) относи­тельно дешев, в то время как Аптивус® дороже более чем в три раза. Даже схемы для начальной терапии существенно различаются по стоимости. Годовой прием комбинации препаратов Ки-

векса®+Сустива® на 7000 евро дешевле, чем комбинации Трувада®+Презиста®/r. Стоимость ре­зервной терапии для пациента с полирезистентным ВИЧ может превышать 50 000 евро в год. Причины, по которым стоимость конкурирующих препаратов (ламивудина и эмтрицитабина) почти одинаковы, в то время как стоимость других препаратов одной группы может различаться на 200—300%, включают не только затраты на разработку препарата. В этом нет сомнений. Про­изводство антиретровирусных препаратов — это бизнес, и рынок полон конкурентов. Компа­нии-монополисты, владеющие патентами на препараты, вольны устанавливать свои цены. Однако, несмотря на недовольство ценами на препараты, нельзя забывать о двух важных вещах. Во-первых, затраты на разработку новых лекарственных препаратов могут составлять до мил­лиарда долларов и выше. Большинство разрабатываемых препаратов вообще не выходит на рынок. Даже затраты на создание лицензированного препарата энфувиртида, скорее всего, ни­когда не окупятся. По данным компании Roche только на разработку и клинические испытания этого препарата было потрачено примерно 600 миллионов долларов. Для того чтобы окупить такие затраты, тысячи пациентов по всему миру должны получать энфувиртид несколько лет подряд, что практически нереально. Во-вторых, трудно найти более эффективное лечение, чем антиретровирусная терапия. По оценкам экспертов США, затраты составляют примерно 13 000—23 000 долл на каждый допол­нительный год жизни с поправкой на ее качество (Freedberg, 2001), что относительно немного по сравнению со многими другими методами лечения. АРТ позволяет уменьшить затраты на лечение оппортунистических инфекций, стационарное и амбулаторное лечение. Как было по­казано в одном германском исследовании, с 1997 по 2001 год общие затраты на ведение одного пациента сократились с 35 865 до 24 482 евро (Stoll, 2002). Многие пациенты вернулись на свои рабочие места, что в целом принесло экономическую выгоду (Sendi, 1999). Тем не менее, АРТ — Дорогостоящее Лечение. Поэтому необходимо стремиться к тому, чтобы пациенты полностью использовали свои запасы лекарственных препаратов, если нет срочности в замене схемы терапии. Все сомнения и опасения (например, беспокойство, вызванное умень­шением количества таблеток или переживания по поводу отдаленных токсических эффектах новых препаратов) необходимо проговаривать во время регулярных бесед с пациентами. Все пациенты должны знать, сколько стоят препараты, которые они получают, чтобы они понимали ценность терапии.

[Read more...]

Несмотря на все усилия, некоторым пациентам не удается улучшить степень соблюдения ре­жима лечения. Принимать это на свой счет или обижаться на пациента, который не желает вос­пользоваться предоставляемыми ему последними достижениями современной медицины, не следует. Как бы сложно ни было понять и принять взгляды пациента на жизнь, свое заболевание и лечение, отношения с пациентом должны основываться на терпимости и понимании. Иногда, особенно после работы с избранными группами пациентов в условиях научного учреждения, врач теряет представление о повседневной практике.

[Read more...]