Врожденные кисты перикарда выявляются редко; они могут быть однокамерными или многокамерными и иметь размер от 1 до 5 см . К кистам воспалительной природы относятся псевдокисты, а также осумкованные и многокамерные перикардиальные выпоты, появление которых обусловлено ревматическим перикардитом, бак- термальной инфекцией (особенно туберкулезной), травмой и хирургическим вмешательством. Развитие эхинококковых кист в перикарде обычно происходит после разрыва таких кист в печени и легких. В большинстве случаев кисты не проявляются клинически и выявляются случайно при рентгенографии в виде гомогенных рент-геноконтрастных образований овальной формы, обычно в правом кардиодиафрагмальном углу . Однако больные могут предъявлять жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, кашель или сердцебиения, обусловленные сдавлением сердца. На фоне множественных кист эпикарда и перикарда возможно накопление значительного количества (до 1700 мл) жидкости в полости перикарда . Описан случай развития кардиогенного шока на фоне тампонады сердца, которая была обусловлена наличием множественных эхинококковых кист перикарда, инфильтрирующих стенку ЛЖ . Выполнение ЭхоКГ помогает установить диагноз, но часто возникает необходимость в проведении дополнительного визуализирующего исследования — КТ (с оценкой плотности) или МРТ . Для лечения врожденных и воспалительных кист применяются чрес-кожная аспирация и склерозирование этанолом [197, 198]. Если эти методы использовать нельзя, может потребоваться выполнение то-ракотомии под видеоконтролем или хирургической резекции. Хирургическое иссечение эхинококковых кист не рекомендуется. Безопасным и эффективным методом лечения является чрескожная аспирация с последующим введением этанола или нитрата серебра после предварительного применения албендазола (по 800 мг/сут в течение 4 нед) . Приводим описание наблюдавшегося нами случая изолированного поражения сердца с поражением перикарда у 36-летнего больного, поступившего в клинику с диагнозом: киста перикарда, предполагаемая опухоль сердца . Больной проживал в Махачкале и в течение 20 лет держал собак, которых неоднократно вывозил в сельскую местность к родственникам, занимающихся разведением овец и крупного рогатого скота. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, одышку в покое, усиливающуюся при нагрузках, повышение температуры тела до 39°С, сопровождающееся ознобами, эпизоды кровохарканья и снижение веса (на 6—7 кг за последний год). Считает себя больным с 1999 г., когда впервые стал отмечать боли в левой половине грудной клетки, периодическое повышение температуры тела до 40°С. Тогда он был госпитализирован с диагнозом: инфаркт миокарда. С 1999 по 2002 г. заболевание носило волнообразный характер: периоды лихорадки и слабости чередовались с периодами удовлетворительного самочувствия. Во время следующей госпитализации в октябре 2001 г. при проведении ЭхоКГ впервые было выявлено кистозное образование в перикарде, тесно прилегающее к верхушке обоих желудочков. Существенное ухудшение самочувствия наступило в январе 2002 г., когда усилились слабость и одышка, участились периоды лихорадки, появились эпизоды кровохарканья, однократно отмечалось предобморочное состояние. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Температура тела 39°С. В легких выявлялись единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы сердца перкуторно расширены на 1,5 см в обе стороны. При аускультации звучность тонов сердца сохранена, шумы не выслушивались. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 120 уд/мин. ЭКГ: синусовый ритм, вертикальное положение электрической оси сердца, признаки увеличения электрической активности правого предсердия, отрицательные зубцы Т В отведениях V2 6. ЭхоКГ: увеличение левого предсердия до 4,7 см и правого желудочка до 3,2 см, створки клапанов сердца тонкие, на трикуспи-дальном клапане регургитация 2-й степени, систолическое давление в правом желудочке 52 мм рт. ст. Внутри перикарда в области верхушки и боковой стенки ЛЖ на уровне атриовентрикулярнс о кольца — объемные жидкостные образования (4,0x5,5 и 5,8>6,1 см) с толстыми стенками. В проекции основания сердца — жидкостное образование (5,9x7,6 см) с перегородками.
Сальмонеллезный сепсис
Сальмонеллез, возбудителями которого служат различные виды сальмонелл, кроме Salmonella typhi И Paratyphi, У лиц с нормальным иммунитетом обычно протекает в виде гастроэнтерита, а у больных с иммунодефицитом — в виде тяжелой септицемии (Jacobs, 1985). В Центральной Европе сальмонеллезная септицемия у ВИЧ-инфицированных встречается редко (менее чем у 1% больных СПИДом). В швейцарском когортном исследовании, включавшем 9000 больных СПИДом, за 9 лет рецидивирующий сальмонеллез наблюдался только у 22 больных (Burkhardt, 1999). В Южной Европе и Африке сальмонеллез встречается чаще.
Лечение хронического цистита Настои
Взять 2 ст. л. смеси травы хвоща полевого и соцветий Ромашки, залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 20 минут, процедить и пить по полстакана 4 раза в день за 30 минут до еды.
Экссудативно-констриктивный перикардит
Экссудативно-констриктивный перикардит — редко встречающийся клинико-гемодинамический синдром, при котором сдавле-ние сердца висцеральным перикардом происходит на фоне наличия выпота, сопровождающегося существенным повышением давления в полости перикарда . Этот тип констриктивного перикардита впервые наблюдал Н. В. Burchell , а сколько позднее — D. H.
Криптококкоз
Грибковая инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans, Относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. В Европе криптококкоз встречается редко, в США и, особенно, в Юго-Восточной Азии — гораздо чаще. Это одно из наиболее тяжелых СПИД-индикаторных заболеваний во всем мире. Криптококки содержатся в помете птиц, который служит важным резервуаром инфекции.
[Read more...]
При констриктивном перикардите на первый план выступают клинические проявления осложнений
Иногда при констриктивном перикардите на первый план выступают клинические проявления осложнений, связанных со сдав-лением не камер сердца, а других структур. Так, у 16-летнего больного с дефектом межжелудочковой перегородки отмечались клинические признаки стеноза легочной артерии и поэтому предполагалось наличие тетерады Фалло . Однако при более тщательном обследовании оказалось, что стенозирование легочной артерии было обусловлено сопутствующим идиопатическим констриктивным перикардитом. После успешного выполнения тотальной перикардэк- томии и пластики межжелудочковой перегородки нарушения внут-рисердечной гемодинамики были устранены. У 29-летнего больного, перенесшего хирургическое протезирование аортального клапана, развился констриктивный перикардит с локализованной тампонадой в области правых отделов сердца, которая привела к возникновению функционального стеноза трикуспидального клапана, . У больного с ревматоидным перикардитом описана обструкция митрального клапана, обусловленная констриктивным перикардитом и эпикардиальной гематомой . При аутопсии была подтверждена интактность митрального клапана, а также выявлены утолщение перикарда и эпикардиальная гематома, окружавшая оба желудочка в области атриовентрикулярного соединения. У 62-летнего больного с констриктивным перикардитом в основном отмечались жалобы на боли за грудиной . При коронарографии было выявлено сдавление одной из коронарных артерий кальцифи-цированным перикардом, которое во время систолы приводило к окклюзии этой артерии, а во время диастолы — к ее стенозирова-нию; атеросклеротические поражения коронарных артерий при этом отсутствовали. При контрольной ангиографии, выполненной через 4 сут после успешной радикальной перикардэктомии, отмечено полное восстановление кровотока в краевой артерии. Перикардэктомия — единственный метод лечения при стойкой констрикции перикарда. В 1895 г. Е. Weill и в 1898 г. Е. Delorme предложили иссекать утолщенный перикард при констрик-тивном перикардите. Операция резекции перикарда была внедрена в клиническую практику двумя хирургами (I. Rehn и R. Sauer-bruch ) независимо друг от друга. После опубликования в 1913 г. сообщения I. Rehn о выполненной операции особых изменений в хирургическом лечении констриктивного перикардита не произошло. Можно лишь отметить, что сейчас в некоторых случаях это вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения; кроме того, появилась возможность выполнения радикальной перикардэктомии, при которой удаляется бблыиая часть перикарда, расположенная позади диафрагмального нерва . Показания к операции определяются на основании клинических данных, результатов ЭхоКГ, КТ/МРТ и катетеризации сердца. Для более полного иссечения пораженного перикарда применяются два стандартных подхода [171—174]: переднебоковая торакото-мия (в пятом межреберном промежутке) и срединная стернотомия (в этом случае ускоряется доступ к аорте и правому предсердию для осуществления экстракорпорального кровообращения). Применение искусственного кровообращения в качестве начального вмешатель- ства не рекомендуется (из-за риска возникновения дифд. зного кровотечения вследствие системной гепаринизации). При выраженной калыдифицированной адгезии перикарда и эпикарда или при распространенном поражении эпикарда ("фарфоровая оболочка сердца") хирургическое вмешательство зачастую приводит не к излечению, а лишь к улучшению состояния, и может сопровождаться тяжелым повреждением миокарда. Альтернативным подходом в этих случаях может быть применение эксимерного лазера (метод "лазерного сбривания") . Чтобы избежать тяжелого кровотечения, участки с выраженной кальцификацией или плотной руб-цовой тканью могут быть оставлены в виде островков. Смертность при выполнении перикардэктомии по поводу констриктивного перикардита составляет 6—12% [172, 174]. Полная нормализация внут-рисердечной гемодинамики достигается лишь у 60% больных [171, 173]. После операции такой показатель, как время замедления кровотока раннего диастолического наполнения, может оставаться увеличенным , а изменения трансмитрального или транстрикус-пидального кровотока сохраняются у 9—25% больных [173, 176]. ФВ может увеличиваться за счет улучшения наполнения ЛЖ [173, 175]. К наиболее тяжелым осложнениям относятся развитие острой пе-риоперационной сердечной недостаточности и разрыв стенки желудочка . Описан случай быстрого и выраженного снижения ФВ ЛЖ
с возникновением клинических признаков сердечной недостаточности через 4 сут после успешной перикардэктомии; в течение последующих 4 нед отмечено постепенное восстановление функции ЛЖ . Развитие осложнений и смертельный исход чаще всего обусловлены наличием невыявленных до операции атрофии или фиброза миокарда (см. рис. 8) . После исключения из анализа данных о больных с выраженным фиброзом и/или атрофией миокарда показатель смертности, связанной с выполнением перикардэктомии, снижается до 5%. Данные о влиянии кальцификации перикарда на периоперационную смертность весьма противоречивы. В одном из исследований было показано, что наличие кальцификации перикарда по сравнению с ее отсутствием статистически значимо повышает риск неблагоприятного исхода операции (относительный риск смерти составил 3,11 при 95% ДИ от 1,12 до 8,63; /7=0,012) , в другом исследовании наличие кальцификации не влияло на периоперационную смертность . Если в послеоперационном периоде минутный объем сердца низкий, следует применять в/в введение жидкостей, катехоламины, а в наиболее тяжелых случаях — внут]'Иаортальную баллонную контрпульсацию . При раннем проведении хирургического лечения продолжительность жизни после перикардэктомии соответствует таковой в общей популяции [172, 173]. Однако при длительном существовании тяжелой симптоматики даже выполнение полной перикардэктомии может привести лишь к частичному улучшению состояния.
Криптоспоридиоз
Криптоспоридиоз — паразитарное кишечное заболевание с фекально-оральным путем передачи. Основной возбудитель — простейшее Cryptosporidium parvum (выделяют два генотипа; генотип 1 сейчас также известен как С. hominis). Криптоспоридиоз может развиваться как при иммунодефиците, так и при нормальном иммунитете (обзор: Chen, 2002). Впервые криптоспо-ридии были описаны в 1976 году. На сегодняшний день эти внутриклеточные паразиты считаются одними из самых важных и самых частых возбудителей диареи во всем мире.
Лечение острой почечной недостаточности
Лечение острой почечной недостаточности проводят только в стационаре, так как неблагоприятное течение заболевания может привести к летальному исходу. Первыми неотложными действиями специалистов должны быть меры, направленные на Устранение болевого шока. Параллельно с этим, если необходимо, делают промывание желудка.
[Read more...]
Констриктивный перикардит
Констриктивный перикардит — редкое, но очень тяжелое последствие хронического воспаления перикарда, которое приводит
Выполнение перикардиоцентеза необязательно
м. Предполагается, что устранение избыточной симпатической стимуляции, развившейся на фоне тампонады, могло способствовать проявлению скрытой дисфункции ЛЖ. Выявление такой дисфункции особенно важно при перикардите опухолевой природы, поскольку от этого зависит выбор препаратов для проведения химиотерапии (из-за возможного кардиоток-сического действия некоторых из них) . Описан также случай развития выраженной правожелудочковой недостаточности после выполнения экстренной перикардэкто- мии по поводу тампонады сердца у больного с опухолью, расположенной в области ротоглотки . Хотя наиболее частыми причинами возникновения длительной правожелудочковой недостаточности после перикардэктомии считают тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз коронарных сосудов, в данном случае были задействованы другие механизмы. Возможно, повреждение миокарда правою желудочка и ухудшение коронарного кровообращения при ангиографически неизмененных коронарных артериях были обусловлены быстрым увеличением напряжения миокарда после его декомпрессии. Развитию правожелудочковой недостаточности могли способствовать длительная "оглушенность" миокарда и наличие незаращенного овального окна. Вероятно, у больных с длительно существующим выпотом и высоким риском развития подобных осложнений целесообразно проводить постепенную декомпрессию.
Выявление парадоксального пульса
Парадоксальный пульс определяется как снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха при неизменном диастолическом АД. Его наличие легко установить при оценке наполнения пульса [126, 127]. Во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значимый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыхании больного, если же он появляется только при глубоком вдохе, то интерпретировать его следует с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса оценивают с помощью сфигмоманометра. При наличии парадоксального пульса первый тон Короткова выслушивается только во время выдоха. Поэтому при надувании манжеты давление в ней должно превышать систолическое АД больного. При выпускания воздуха из манжеты первый тон Короткова определяется периодически. Корреляция между этим тоном и дыхательным циклом позволяет установить такой уровень давления в манжете; при котором первый тон становится слышимым во время выдоха, но исчезает на вдохе. По мере дальнейшего снижения давления в манжете при его определенном уровне первый тон Короткова определяется ауекультатавно в течение всего дыхательного цикла. Разница между этими двумя уровнями позволяет количественно оценить выраженность парадоксального пульса.