Лечение ВИЧ-инфекции у матери и профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного Мехтхилд Вокс-Хаук С введением антиретровирусной профилактики вертикальной передачи ВИЧ и рекомендаций по проведению планового кесарева сечения передача ВИЧ от матери ребенку (перинатальная) стала редкостью. В начале 90-х годов в Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла около 15%, а в настоящее время она ниже 2% (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2005; Jasseron, 2008; Townsend, 2008). Заражения ребенка ВИЧ после родов можно избежать, если ВИЧ-инфицированная мать не будет кормить ребенка грудью. Взгляды на лечение ВИЧ-ин­фекции во время беременности за это время тоже изменились.

[Read more...]

Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречаются очень часто. Более 50% лиц, ведущих половую жизнь, заражаются одним или более подтипом вируса папилломы человека. Всего же насчитывается более 100 подтипов ВПЧ. Обычно инфекция разрешается в течение нескольких месяцев (Evander, 1995; Ho, 1998).

[Read more...]

Кандидозный вульвовагинит у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается и характери­зуется более персистирующим течением, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ, однако его тяжесть при ВИЧ-инфекции не увеличивается (Watts, 2006). Развитию заболевания способ­ствует низкое количество лимфоцитов CD4, хотя важную роль в развитии этого заболевания может играть более частое применение антибиотиков у пациенток с иммунодефицитом. В боль­шинстве случаев вульвовагинит вызывают штаммы Candida, При этом наиболее распространены штаммы Candida albicans. Однако частота инфекций, вызываемых штаммами не-albicans, растет. В 26—27% случаях инфекций, вызванных штаммами не-albicans, возбудителем является C. glabrata (Schuman, 1998).

[Read more...]

Гинекологические заболевания при ВИЧ-инфекции

Рамона Паули У ВИЧ-инфицированных женщин выше риск развития дисплазии шейки матки и рака шейки матки, генитальных язв, вагинальных инфекций и генитальных остроконечных кондилом, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Поэтому гинекологический осмотр, включающий забор мазков на цитологическое исследование по Папаниколау (Пап-мазок), входит в стандартный протокол обследования ВИЧ-инфицированной женщины как при первичном обращении сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции, так и в рамках дальнейшего диспансерного на­блюдения.

Профилактика

Рекомендации по скрининговым обследованиям женского населения на рак шейки матки (мазки по Папаниколау) и на рак молочной железы в разных странах различаются. Пап-мазки обычно берут у женщин в возрасте от 20—25 лет до 50—60-лет. Скрининговые исследования на рак молочной железы в Германии проводят женщинам, начиная с 35-летнего возраста. Осо­бенно важно проводить регулярные гинекологические осмотры, включая забор мазков по Па-паниколау, ВИЧ-инфицированным женщинам, поскольку у них выше риск дисплазии шейки матки. Напротив, риск рака молочной железы при ВИЧ-инфекции не повышается, и даже, по-видимому, он ниже, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ (Goedert, 2006). Врачи, которые наблюдают ВИЧ-инфицированных женщин, должны подчеркивать важность регулярных гинекологических осмотров. Не следует думать, что если медицинская страховка оплачивает гинекологическую помощь, то женщина будет регулярно посещать гинеколога. На­пример, в Германии только 50% женщин пользуются правом на бесплатные цитологические мазки по Папаниколау и скрининговое обследование на рак молочной железы. Таким образом, необходимо объяснять женщинам, почему так важно регулярно проходить профилактические гинекологические осмотры. Частота скрининговых осмотров ВИЧ-инфицированных женщин зависит от клинической си­туации. Если Пап-мазок при первичном обследовании после установления диагноза ВИЧ-ин­фекции был в пределах нормы, то следующее скрининговое обследование проводят примерно через 6 месяцев. Если второй результат тоже в пределах нормы, то достаточно ежегодного скри-нингового обследования. Более частые скрининговые обследования необходимы женщинам с высоким риском дисплазии шейки матки, например, с патологическими изменениями в цито­логических мазках (Пап-мазках), инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), симптома­тической ВИЧ-инфекцией, количеством лимфоцитов CD4 Таблица 14.1. Гинекологический осмотр с забором цитологических мазков по Папаниколау Частота скрининговых осмотровКлиническая ситуацияЕжегодноОбычное диспансерное наблюдениеКаждые 6 месяцевПервый год после установления диагноза ВИЧ-инфекции

Протокол гинекологического осмотра

Полный гинекологический осмотр включает осмотр наружных половых органов и перианаль­ной области, двуручное влагалищное исследование, ректальное исследование, кольпоскопию, микроскопию влагалищного отделяемого и цитологический мазок по Папаниколау. У ВИЧ-инфицированных женщин важно пропальпировать паховые и подмышечные лимфоузлы, по­скольку у них часто обнаруживается лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов), что служит показанием к немедленному выполнению маммографии или ультразвукового исследования. В 35-летнем возрасте необходимо выполнить первую маммограмму для получения исходных дан­ных, чтобы иметь возможность оценивать изменения в динамике.

Менструальный цикл/Менопауза

Данные о влиянии ВИЧ-инфекции на менструальный цикл противоречивы. В ранних иссле­дованиях было обнаружено увеличение продолжительности менструального цикла (Shah, 1994), в то время как в исследовании WIHS были получены данные о небольшом увеличении частоты очень коротких менструальных циклов (Harlow, 2000). Также пока неясно, ускоряет ли ВИЧ на­ступление менопаузы. Пока получено очень мало данных; проведенные исследования включали небольшое количество участниц (Clark, 2000; Greenblatt, 2000). Напротив, очевидно, что гор­мональная перестройка организма женщины в постменопаузе наряду с ВИЧ-инфекцией и ан-тиретровирусной терапией оказывает неблагоприятное действие на метаболизм костной ткани, обмен жиров и глюкозы, тем самым усиливая процессы остеопороза и повышая риск сердечно­сосудистых заболеваний.

Контрацепция

При выборе метода контрацепции следует учитывать предпочтения пациентки. Презервативы —наиболее распространенный способ контрацепции (и они защищают половых партнеров от заражения ВИЧ). Однако их эффективность как контрацептивных средств сравнительно неве­лика. Индекс Перля при использовании презервативов (= количество беременностей на 100 пациенто-лет) составляет 1—12. Для сравнения — при использовании оральных контрацептивов индекс Перля составляет 0,1—0,9. Другие методы контрацепции включают оральные контрацептивы (таблетки), содержащие ком­бинации разных гормонов в разных дозах, формы замедленного высвобождения (депониро­ванные инъекционные формы, имплантаты, пластыри), а также внутриматочные средства (ВМС). Оральные контрацептивы вступают в лекарственные взаимодействия с ИП и ННИОТ с практически непредсказуемыми последствиями. Достоверных данных о таких взаимодей­ствиях получено очень мало, и эти взаимодействия зависят от конкретных применяющихся ле­карственных препаратов (El-Ibiary, 2008). Это же касается новых парентеральных контрацеп­тивных средств, в том числе гормоносодержащего вагинального кольца (НоваРинг®), имплантата, выделяющего этоногестрел (Импланон®), и гормональных пластырей. Оральные контрацептивы не являются надежным контрацептивным методом для ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ИП или ННИОТ (Heikinheimo, 2008). Очень важно сообщать об этом пациенткам перед началом антиретровирусной терапии. Исключения составляют не усиленные ритонавиром атазанавир и индинавир, а также этравирин, маравирок и ралтегравир в составе схем АРТ без ритонавира. Доказана безопасность и эффективность применения внутриматочных средств, сделанных из меди, а также ВМС с левоноргестрелом (Мирена®), которое повышает вязкость цервикальной слизи, у ВИЧ-инфицированных женщин (Stringer, 2007; Heikinheimo, 2006). В исследовании ACTG была доказана эффективность и надежность депонированных инъекционных форм, со­держащих 150 мг медроксипрогестерона ацетата (например, Депо Провера®), у пациенток, по­лучающих эфавиренз, невирапин или нелфинавир (Watts, 2008).

Инфекции

До наступления эпохи ВААРТ частота инфекций половых путей, особенно генитального гер­песа, кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, у ВИЧ-инфицированных жен­щин была намного выше, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Распространенность и тя-жесть этих инфекций коррелировали с количеством лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузкой ВИЧ. Сегодня, по-видимому, у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается только кан­дидозный вагинит, что, возможно, обусловлено более высокой частотой приема антибиотиков при ВИЧ-инфекции (Watts, 2006). Инфекции, передающиеся половым путем, также встре­чаются чаще, хотя это зависит от сексуальной активности пациентки.

[Read more...]

Многоочаговая болезнь Кастлемана (МБК) — редкое заболевание, которое опасно не только плохим прогнозом при ВИЧ-инфекции, но и тем, что многие клиницисты и патоморфологи плохо с ним знакомы. Обычно этих тяжелобольных пациентов подвергают различным диагно­стическим и терапевтическим вмешательствам. В отличие от доброкачественной локализованной гиперплазии лимфатической ткани, впервые описанной Кастлеманом в 1956 году, многоочаговая болезнь Кастлемана, ассоциированная с ВГЧ-8 и развивающаяся у ВИЧ-инфицированных, представляет собой злокачественное лим-фопролиферативное заболевание (Oksenhendler, 1996). Хотя МБК не относится к лимфомам и СПИД-индикаторным заболеваниям, прогноз неблагоприятный.

[Read more...]