Совершенствование антиретровирусной терапии привело к значительному увеличению продолжительности и улучшению качества жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, по крайней мере, в странах, где широко доступна АРТ. Все больше мужчин и женщин, живущих с ВИЧ, планируютв своейжизни детей. В настоящее время можно свести к минимуму риск заражения неинфицированного партнера в дискордантных парах при зачатии ребенка и риск рождения инфицированного ребенка. Успехи, достигнутые в области снижения риска перинатальной передачи ВИЧ, способствовали укреплению положительного отношения к плановой беременности у серопозитивных женщин. Во многих странах уже преодолены этические и юридические разногласия по данному вопросу. Пара, в которой хотя бы один из партнеров ВИЧ-инфицирован, теоретически может реализовать свое желание иметь детей разными способами, от зачатия ребенка при незащищенном половом акте до использования различных методов искусственного оплодотворения, инсеминации донорской спермой или усыновления. Как правило, семейную пару стараются отговорить от проведения незащищенного полового акта, поскольку важнее всего профилактика заражения неинфицированного партнера и будущего ребенка. [Read more...]
Профилактическое применение антиретровирусных препаратов у новорожденных
Стандартная постнатальная профилактика перинатальной передачи ВИЧ
По возможности постнатальную профилактику следует начинать в первые 6 часов после рождения. Зидовудин вводят перорально или — при наличии нарушений со стороны ЖКТ — внутривенно. В Германии длительность курса пероральной стандартной профилактики сократили с шести до двух (четырех) недель (Vocks-Hauck, 2001).
Профилактика при повышенном риске перинатальной передачи ВИЧ (многоплодные роды, преждевременные роды)
Травматический перикардиальный выпот и гемоперикард при расслоении аорты
Прямое повреждение перикарда может быть следствием случайной травмы грудной клетки или медицинских вмешательств [28, 458—461]. Кровопотеря, вазоконстрикция и гемоторакс, приводящие к развитию выраженной артериальной гипотонии и шока, могут затруднять выявление парадоксального пульса . В случаях прямого повреждения перикарда следует выполнять торакотомию с хирургическим восстановлением его целостности. Острая тампонада сердца — частое осложнение при проникающих травмах грудной клетки. Иногда признаки тампонады появляются лишь через несколько дней после таких повреждений . При возникновении констриктивного перикардита следует учитывать возможность ранее перенесенного ушиба сердца ; признаки перикардита могут возникать через много лет после травм грудной клетки, иногда для установления связи между ними требуется тщательный сбор анамнеза.
Липоидный нефроз
Липоидный нефроз - редкое заболевание. Это одна из форм нефротического синдрома, при котором происходит поражение почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз считался самостоятельным заболеванием, но в дальнейшем выяснилось, что его причиной почти всегда является какая-либо общая болезнь (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). В тех случаях, когда причину возникновения дистрофических изменений в почках выявить не удается, болезнь обозначают как липоидный нефроз.
Тактика ведения родов
Плановое кесарево сечение при неосложненной беременности
Кесарево сечение должно выполняться быстро опытными акушерами до начала родовой деятельности на сроке беременности от 37+0 до 37+6 недель методом Мисгав-Ладах для уменьшения кровотечения. Наилучший вариант — тупое отделение плодных оболочек и извлечение ребенка в целом плодном пузыре (Scrmfer, 2001). У женщин, длительно принимающих АРТ, у которых вирусная нагрузка ниже порога определения, плановое кесарево сечение не снижает риск передачи ВИЧ по сравнению с родами через естественные родовые пути. Поэтому в Германии все чаще отказываются от кесарева сечения в пользу естественных родов на более позднем сроке беременности.
Беременность высокого риска
При многоплодной беременности кесарево сечение нужно выполнять тем же методом, как и при одноплодной беременности. В этом случае навыки и опыт хирурга особенно важны. Кесарево сечение в случае недоношенности позволяет предотвратить гипоксию у новорожденного; особенности антиретровирусной профилактики описаны выше. При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение с профилактической целью оправдано только в первые 4 часа после излития вод (при условии, что акушерская ситуация позволяет выполнить кесарево сечение). Если после излития околоплодных вод прошло более 4 часов, кесарево сечение не дает преимуществ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Тем не менее, родоразрешение должно произойти как можно быстрее, поскольку риск передачи ВИЧ увеличивается примерно на 2% в час. Важно применять расширенную схему профилактики передачи ВИЧ (см. таблицы 15.5 и 15.6).
Неизвестный ВИЧ-статус в случае риска заражения ВИЧ
Если на момент родов ВИЧ-статус не известен, но известно, что пациентка могла заразиться ВИЧ, ей необходимо предложить пройти исследование на ВИЧ (Bulterys, 2004). Хотя специфичность экспресс-тестов высокая, их результаты считаются недостаточными для установления точного диагноза. Поэтому желательно использовать два экспресс-теста разных фирм-изготовителей. Если один из тестов даст отрицательный результат, вероятно, инфекции нет. Таблица 15.5. Расширенная химиопрофилактика в случае повышенного риска передачи ВИЧ от матери ребенку Факторы повышенного рискаМатьРебенокМногоплодная беременностьВозможна монопрофилактика зидовуди-ном; схемы профилактики, например, AZT + 3TC + ИП/r с 29+0 беременностиНачиная с первых 6 часов жизни: зидовудин 2 мг/кг 4 раза в сутки (или 4 мг/кг 2 раза в сутки) внутрь в течение 4 недель (при необходимости первые 10 дней вводить внутривенно, затем перейти на пероральное введение)Преждевременные родыКомбинированная схема профилактики, например, AZT + 3TC + ИП/rНачиная с первых 6 часов жизни: зидовудин 2 мг/кг 4 раза в сутки (или 4 мг/кг 2 раза в сутки) внутрь в течение 4-6 недель Дозы зидовудина для недоношенных с гестацион-ным возрастом 36+0 недель можно назначать зидовудин 4 мг/кг 2 раза в сутки для лучшего соблюдения режима терапии. ** См. раздел про ННИОТ. *** Недоношенным можно назначать также трехкомпонентную профилактику (см. ниже), но использовать ламивудин следует с осторожностью.Таблица 15.6. Химиопрофилактика в случаях крайне высокого риска передачи ВИЧ от матери ребенку Крайне высокий риск передачи ВИЧ от матери ребенкуМатьРебенокНедоношенность 4 часов Инфекционный амнионит Повышение вирусной нагрузки в конце беременностиВ дополнение к монопрофилактике зидовуди-ном или комбинированной профилактике: невирапин*Зидовудин (дозы см. выше) в течение 4-6 недель Плюс ламивудин** 2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 4-6 недель Плюс невирапин* 2 мг/кг через 2-48 часов после рождения + вторая доза через 48-72 часа после рождения (если мать не получала невирапин до родов или если прошло менее двух часов между приемом невирапина матерью и рождением ребенка) (Если мать принимала невирапин в родах, ребенку дают одну дозу невира-пина через 48-72 часа после рождения)Режущая травма ребенка Заглатывание геморрагической амниотической жидкости ВИЧ-инфекция у матери, диагностированная только после родовСм. выше * См. раздел о ННИОТ. ** У недоношенных детей ламивудин следует применять крайне осторожно.445
Нефрозы
Нефрозом или нефротическим синдромом называется дистрофия почек, характеризующаяся хроническими дегенеративными поражениями почечных канальцев с одновременным нарушением водно-солевого, белкового и жирового обменов в организме. Заболевание встречается нечасто. В его основе лежат аллергические и аутоиммунные процессы, вызванные самыми разными причинами. В группу нефрозов входят простые и некротические нефрозы (некронефрозы). Простые бывают липоидными и амилоидно-липоидными, а некронефрозы могут развиваться на почве токсических и инфекционных поражений почек, при нефропатии беременных и в результате переливания крови.
[Read more...]