Запрещается использование металлических инструментов для вре­менного гемостаза поврежденных легочных сосудов, которые легко раз­рываются даже специальным пинцетом для сосудов. Если обстоятельства обязательно принуждают к применению инструментального гемостаза, например, когда хирург оперирует лишь с одним помощником, ручки пинцета для сосудов следует перетянуть мягкими трубками из тонкой резины и накладывать только после осуществления временного гемос­таза на центральный конец поврежденного сосуда. Такая мера пред­осторожности является, прежде всего, обязательной при инструменталь­ном гемостазе легочных артерий.

Затем оперирующий хирург производит высасывание крови из за­топленного ею гемиторакса, освобождая таким образом операционное поле и восстанавливая хирургическое поле зрения, что необходимо для выполнения последующих хирургических приемов. Одновременно, второй ассистент подготовляет импровизированный «турникет»: шнур достаточ­ной длины, смоченный в физиологическом растворе, короткая резиновая трубка, крючок, пинцет.

[Read more...]

Предвиденный случайный разрыв сосуда может произойти при выделения сосуда внутри футляра, чаще всего — легочной артерии, когда диссекция наталкивается на препятствие, созданное бронхо-арте-риальными и ганглио-артериальными непреодолимыми спайками. В тот момент, когда рассечение сосудов становится опасным, хирург должен прервать вмешательство, снова проверить весь инвентарь поражений, взвешивая целесообразность продолжения резекции и, в положительном случае, предупредить о риске кровотечения всю анестезико-хирургическую бригаду, которая должна принять все соответствующие меры. Анесте­зиолог и его помощники подготовляют новую вену для внутривенного вливания, проверяют равновесие кровообращения больного и т. д.

Помощники подготовляют материал для ушивания сосудов и «турникет», импровизированный с помощью шнура, короткой резиновой трубки, калибр которой соответствует области, в которой выполняется операция, крючка, предназначенного для захвата и выведения шнура из резиновой трубки и пинцета, которым затягивают шнур над верхним концом рези­новой трубки, причем осуществляется временный прерыв кровообра­щения в способном разорваться сосуде (рис. 89).

[Read more...]

Единственным недостатком синтетической нити является ее склон­ность к скольжению лигатуры и к расхождению узлов. Этот недостаток устраняется с помощью принятия простых мер, обладающих несомненной зффе ктивностью.

Для предупреждения риска соскальзывания лигатуры, риск который отсутствует в случае сосудов малой величины, но является значительным, если речь идет о главных стволах, проксимальную лигатуру следует на­кладывать на расстоянии 2 — 3 миллиметров от перикарда при производ­стве пневмонэктомии с внеперикардиальным доступом к легочным сосу­дам, и на таком-же расстоянии от места происхождения или вливания сосуда, при выполнении пнемонэктомии с внутриперикардиальным до­ступом к легочным сосудам.

[Read more...]

Предназначенный корню легкого хирургический момент обработки легоч­ных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, с осо­бенностями, свойственными сосудам той области, в которой произво­дятся резекции легких: кровообращение в системе низкого давления, характерное для легочного кровообращения; хрупкость сосудов, в осо­бенности легочных артерий, стенки которых содержат очень малое ко­личество эластичных волокон; короткие отрезки сосудов, на которых выполняются иногда сложные хирургические приемы; возможность поражения сосудистых стенок патологическими процессами, которые обусловливают показание к резекции легких.

Из-за этих особенностей обработка легочных сосудов является щекотливым операционным моментом, которому постоянно угрожает риск случайного разрыва сосудов. Подобные осложнения являются осо­бенно опасными из-за того, что происхождение легочных сосудов или их непосредственное впадение в сердце обусловливают роковые кровоте­чения, которые приводят к катастрофическому снижению ударного объема сердца с развитием острой коронарной недостаточности и сердечному синкопу, которые возникают гораздо быстрее, чем при столь-же обильных кровотечениях из сосудов периферического кровообращения.

[Read more...]

Мы сдержанно относимся к показаниям операционной тактики, при которой пробная лапаротомия предшествует осуществлению тора-котомии. Она осложняет послеоперационное течение резекции легких, без особых качественных или количественных преимуществ, по срав­нению с эксплорацией брюшной полости посредством френотомии. В случаях, когда все-же пробная лапаротомия считается необходимой, предпочтительно ее осуществлять двухэтапым вмешательством, пред­шествуя торакотомию на 7 — 10 дней.

Насколько внутриоперационная инвентаризация поражений явля­ется важной в смысле обилия получаемых сведений и принятия хирур­гического решения в случае бронхолегочного рака, настолько она имеет меньшее значение при резекциях легкого по поводу бронхоэктазий.

[Read more...]

Весьма важная для принятия правильного хирургического решения, внутриоперационное исследование и инвентаризация поражений должна занимать более значительное место, чем то, которое ей уделялось до насто­ящего времени в хирургии резекции легких, если учитывать современные показания к этим операциям.

[Read more...]

Технический прием туннелизации средостения по обеим дугам, которую Ле Бриган называет «переход через дуги», может считаться существенным для выделения верхних долей из кажущихся нерасслаи-ваемых пахиплевритов.

Через созданный на дугах туннель проводится свернутая в трубку марлевая салфетка или резиновая трубка, при помощи которой медленно натягивается легкое, а отслойка продолжается по направлению к его верхушке, до места прикрепления пахиплеврита к первому ребру. В вогнутости последнего находятся анатомические структуры, представляя большой риск для повреждения: плечевое сплетение, подключичные ар­терия и вена, а также и внутренняя грудная артерия. Если сращение на этом уровне не очень плотное, при помощи умеренного нажима на него тампонатором, удается сразу выделить верхушку легкого и, таким обра­зом, закончить его отслойку во всей верхней медиастинальной области. Когда же апикальный пахиплеврит весьма плотный, верхняя доля, не­смотря на то, что она выделена со всех сторон, остается подвешенной вверху к этому сращению (рис. S6). Если попытки отделения пальцами или тупфером остаются тщетными из-за твердости сращения, легкое следует выделять ножницами, вырезывая, под контролем зрения, ле­пешку пахиплеврита, которая остается спаянной с сосудисто-нервным слоем, находящимся в вогнутости первого ребра. Вышеописанный прием является единственным, способным выделить без риска легкое из апикаль­ных пахиплевритов. При помощи тампонатора, дополняют отслойку и обнажают сосудистую и бронхиальную ножку легкого.

[Read more...]

Важное тактическое правило для выделения легкого из весьма выраженных и распространенных участках пахиплеврита состоит в проведение пневмолиза, начиная с легко расслаивающихся зон, продви­гаясь по направлению к зонам пахиплеврита; начинать выделение легкого надо в зонах его опасного соседства с другими внутригрудными органами и анатомическими структурами, продвигаясь затем к зонам, где выде­ление легкого менее рисковано.

Для этого важно знать, что наиболее плотные сращения распола­гаются на реберной стороне, в то время как сращения на медиастинальной и диафрагмальной сторонах легкого обычно рыхлые и расслаиваются без затруднений. Место перехода от зоны пахиплеврита в зону рыхлого сращения обозначается наличием на уровне угла перегиба пахиплеврита, гребешка усиления спайки который можно наблюдать на внутренней поверхности гемиторакса после выделения легкого. Ле Бриган назвал это место «линией приклепления сращения» и оно направлено по опре­деленным анатомическим опорным точкам.

[Read more...]

Принятие хорошо обоснованного хирургического решения возможно только после полного выделения легкого. Оно позволяет произвести осмотр и пальпацию легочной паренхимы, сосудистого и бронхиального пучков, оценить величину и плотность аденопатий, изменения и возмож­ный захват внутригрудных органов, а при необходимости — оценить и состояние поддиафрагмальных, внутрибрюшных органов.

[Read more...]