Адреналин

подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения бронхиальной астмы.

Дополнительное использование бронхолитиков. ипратропия бромид. небулайзерная терапия комбинацией р2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности [231] (уровень доказательности b), и должна быть назначена до решения вопроса о назначении метилксантинов. использование комбинации р2-агониста и антихолинергичес-кого препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций [212, 232, 233] (уровень доказательности a) и более выраженным улучшением псв и офв1 [233] (уровень доказательности b). аналогичные сведения приведены в литературе по педиатрии [212] (уровень доказательности a). однако если ребенок с бронхиальная астма госпитализируется после проведения интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, добавление ингаляции ипратропия бромида через небулайзер к не-булайзерной терапии р2-агонистом и системному гкс не дает никакого дополнительного эффекта [234].

Теофиллин. с учетом эффективности и сравнительной безопасности р2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой бронхиальной астмы. его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает р2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. добавление тео-филлина к рекомендуемой при тяжелом обострении бронхиальная астма терапии у взрослых не дает преимуществ. однако в одном исследовании, включавшем детей с угрожающим жизни обострением бронхиальной астмы, внутривенное введение тео-филлина позволило повысить эффективность терапии у больных, уже получавших высокие дозы ингаляционных и внутривенных р2-агонистов, ингаляционный ипратро-пия бромид и внутривенные гкс [236].

Системные глюкокортикостероиды. применение сгкс ускоряет купирование обострений; эти препараты следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких (уровень доказательности а), особенно если:

• начальная терапия ингаляционными р2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения;

• обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные гкс;

• предшествующие обострения требовали назначения пероральных гкс.

Пероральные гкс обычно не уступают по эффективности внутривенным гкс и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. если вскоре после приема перорального гкс возникает рвота, следует ввести эквивалентную дозу внутривенно. при выписке из отделения неотложной помощи может быть целесообразным внутримышечное введение гкс [241], особенно если врач сомневается в том, что пациент будет принимать пероральные препараты согласно назначениям. после перорального приема гкс клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 ч. адекватными дозами системных гкс для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60-80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300-400 мг/сут в несколько приемов; однако в большинстве случаев достаточными дозами препаратов, возможно, являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона [238, 242] (уровень доказательности в). у детей с легкой персистирующей бронхиальная астма для лечения обострений рекомендуются пероральные гкс в дозе 1 мг/кг в сутки [243]. показано, что у взрослых 7-дневный курс терапии не уступает по эффективности 14-дневному [244], а у детей обычно оказывается достаточно терапии в течение 3-5 дней (уровень доказательности в). имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных гкс в течение нескольких дней [245] или недель [246] (уровень доказательности в).

Ингаляционные глюкокортикостероиды. игкс эффективны как составная часть терапии обострений бронхиальной астмы. по данным одного исследования, применение комбинации высоких доз игкс и сальбутамола при острой бронхиальная астма обеспечивало более выраженный бронхорасширяю-щий эффект, чем использование только сальбутамола [247] (уровень доказательности в); использование такой комбинации приводило к более выраженному, чем при добавлении сгкс, улучшению всех показателей эффективности лечения, включая снижение частоты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тяжелыми приступами [248].