Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. физическая активность является важной причиной появления симптомов бронхиальная астма у большинства больных; у некоторых она является единственной причиной. однако развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто указывает на отсутствие адекватного контроля над ба; при этом увеличение объема поддерживающей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой. пациентам, испытывающим бронхоспазм при физической нагрузке, несмотря на то, что в другое время у них отмечается хороший контроль над заболеванием, а также пациентам, у которых бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, является единственным проявлением бронхиальной астмы, рекомендуется применение ингаляционных р2-агонистов быстрого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки - для купирования появившихся симптомов [115]. альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны [116, 117] (уровень доказательности a). физические тренировки и достаточная продолжительность разминки также уменьшают частоту и выраженность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой [118, 119] (уровень доказательности b).

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. ступени 2-5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. в качестве начальной поддерживающей терапии бронхиальная астма у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются игкс в низкой дозе [111, 120] (уровень доказательности a). эквивалентные дозы игкс, некоторые из которых можно использовать один раз в сутки, представлены в табл. 3-1 (для взрослых) и табл. 3-4 (для детей в возрасте 5 лет и младше).

Альтернативными средствами для контроля бронхиальная астма являются антилейкотриеновые препараты [121-123] (уровень доказательности a), в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать игкс, или у пациентов, у которых игкс вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом [124, 125] (уровень доказательности c).

Существуют и другие препараты, которые, однако, не рекомендуются для стандартного применения в качестве начальной терапии и не являются препаратами выбора на ступени 2. теофиллин замедленного высвобождения обладает только слабым противовоспалительным действием и невысокой эффективностью в качестве поддерживающей терапии [126-130] (уровень доказательности b), кроме того, он часто сопровождается развитием побочных эффектов различной выраженности - от легкой до тяжелой [131, 132]. кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия) обладают сравнительно низкой эффективностью, хотя отличаются высокой безопасностью [133-136] (уровень доказательности a).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. на ступени 3 взрослым и подросткам рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы игкс с ингаляционным р2-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов [137-144] (уровень доказательности a). благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз игкс; увеличение дозы требуется только если контроль над бронхиальная астма не был достигнут через 3-4 мес терапии в данном режиме (уровень доказательности a). показано, что р2-агонист длительного действия формотерол, для которого характерно быстрое начало действия при применении в виде монотерапии [145-148] или в составе фиксированной комбинации с будесонидом [149, 150], не менее эффективен для купирования острых проявлений бронхиальной астмы, чем р2-агонис-ты короткого действия. однако монотерапия формоте-ролом в качестве препарата неотложной помощи не рекомендуется, поскольку он должен всегда использоваться только вместе с игкс.

У всех детей, а в особенности у детей в возрасте 5 лет и младше, комбинированная терапия изучена в меньшей степени, чем у взрослых, и добавление р2-агониста длительного действия может быть менее эффективным для снижения частоты обострений, чем увеличение дозы игкс [151-153]. однако результаты некоторых исследований по данной проблеме трудно оценивать, так как в них не все дети получали конкурентный игкс [152, 153].

Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и будесонида, можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. показано, что такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над бронхиальная астма у взрослых и подростков при сравнительно низких дозах препаратов [154-157] (уровень доказательности a). необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить применимость такого подхода при использовании других комбинаций препарата, контролирующего течение заболевания, и препарата неотложной помощи.

Другим вариантом лечения взрослых и детей, который при ведении детей является единственным рекомендуемым подходом [158], является увеличение доз игкс до средних доз [104, 159-161] (уровень доказательности а). больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы игкс с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения орофарингеальных побочных действий и уменьшения системной абсорбции препарата [162-164] (уровень доказательности а).