Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация игкс

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация игкс в низкой дозе с антилейкотриено-вым препаратом [165-173] (уровень доказательности а). вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения [129] (уровень доказательности в). эти варианты терапии не были исследованы достаточно полно у детей в возрасте 5 лет и младше.

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. однако порядок добавления дополнительных препаратов, по возможности, основывается на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. если есть возможность, больных, у которых не был достигнут контроль над бронхиальная астма на ступени 3, следует направлять к специалисту с большим опытом лечения бронхиальная астма с целью исключения альтернативных диагнозов и/или случаев бронхиальной астмы, трудно поддающейся лечению.

На ступени 4 предпочтительно применение комбинации игкс в средней или высокой дозе с ингаляционным р2-агонистом длительного действия. однако у большинства пациентов увеличение дозы игкс со средней до высокой обеспечивает лишь сравнительно небольшое увеличение эффекта [104, 159-161, 174] (уровень доказательности а), и применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 мес, когда контроль над бронхиальная астма не достигается с помощью комбинации игкс в средней дозе и р2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения) [130, 175] (уровень доказательности в). длительное применение высоких доз игкс сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов. при назначении средних или высоких доз игкс большинство (но не все) препараты необходимо назначать 2 раза в сутки [176] (уровень доказательности а). при применении будесонида эффективность терапии можно увеличить путем увеличения кратности назначения (4 раза в сутки) [177] (уровень доказательности в). (рекомендации по режиму дозирования различных игкс см. в табл. 3-1 для взрослых и в табл. 3-4 для детей в возрасте 5 лет и младше.)

Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам игкс увеличивает эффект терапии (уровень доказательности а), но обычно меньше, чем добавление р2-агониста длительного действия [165-168, 175, 178] (уровень доказательности а). добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения [130] к игкс в средних и низких дозах и р2-агонисту длительного действия также может повышать эффективность лечения (уровень доказательности в) [129].

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. добавление перорального гкс к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения [179] (уровень доказательности э), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями [180] (уровень доказательности а). поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой бронхиальная астма на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. больной должен быть предупрежден о риске развития побочных эффектов; также необходимо рассмотреть возможность всех других альтернатив терапии.

Показано, что применение антител к иммуноглобулину е (агкмде) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической бронхиальная астма в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, включающими высокие дозы ингаляционных или пероральных гкс [181-186] (уровень доказательности а).

Мониторирование с целью поддержания контроля_ после достижения контроля над бронхиальная астма необходимо постоянное мониторирование для поддержания контроля над заболеванием и выявления необходимых для реализации этой цели минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, что способствует минимизации затрат и максимизации безопасности лечения. с другой стороны, бронхиальная астма представляет собой вариабельное заболевание, что обусловливает потребность в периодической коррекции терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся ухудшением течения заболевания или развитием обострения.

Уровень контроля над бронхиальная астма должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом через регулярные промежутки времени; для этой цели следует использовать упрощенную схему, представленную на с. 16, или валидизированный комбинированный показатель (оценку) контроля. частота визитов к врачу и оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести заболевания у конкретного пациента, а также от того, насколько пациент обучен мерам самоконтроля и убежден в важности своих действий для поддержания контроля над бронхиальной астмы. обычно пациенты посещают врача через 1-3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес. после обострения следует назначить визит последующего наблюдения через 2 нед-1 мес (уровень доказательности э).