Диагностика бронхиальная астма обычно основывается на выявлении у больного характерных симптомов. однако исследование функции легких и в особенности подтверждение обратимости нарушений функции легких значительно повышает достоверность диагноза. это связано с тем, что больные бронхиальной астмы, особенно с длительным стажем заболевания, часто не осознают наличия у них симптомов заболевания или неадекватно оценивают их тяжесть [10]. врач также может ошибаться при выявлении таких симптомов, как одышка и свистящие хрипы. исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз бронхиальной астмы. несмотря на то что показатели функции легких не строго коррелируют с выраженностью симптомов или другими параметрами оценки контроля над заболеванием как у взрослых [11], так и у детей [12], они позволяют получить дополнительную информацию о других аспектах контроля над бронхиальной астмы.
Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но из них только два используются повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет: спирометрия, в частности определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (офв1) и форсированной жизненной емкости легких (фжел); пик-флоуметрия - измерение пиковой скорости выдоха (псв).
Должные показатели офв1, фжел и псв были получены в результате проведения популяционных исследований; их значения зависят от возраста, пола и роста пациентов. эти показатели постоянно пересматриваются. с их помощью можно определить, соответствуют ли норме результаты исследования функции легких у конкретного пациента (это не относится к псв, для которой характерны очень широкие границы колебаний должных значений).
Термины «обратимость» и «вариабельность» используются для характеристики изменений симптомов, сопровождающихся изменениями выраженности бронхиальной обструкции; эти изменения происходят спонтанно или в ответ на терапию. термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение офв1 (или псв), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия - например, 200-400 мкг сальбутамола (альбутерола) [13] - или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например ингаляционными гкс [13]. термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. вариабельность симптомов и показателей функции легких может отмечаться в течение 1 сут (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики бронхиальной астмы. кроме того, определение вариабельности является частью оценки контроля над бронхиальной астмы.
Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики бронхиальной астмы. офв1 и фжел измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. рекомендации по стандартам спирометрии имеются в литературе [13-15]. общепринятым критерием диагностики бронхиальная астма служит прирост офв1 >12 (или >200 мл) по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика [13]. однако у большинства больных бронхиальная астма (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому чувствительность этого исследования достаточно низкая. рекомендовано проводить повторные исследования на разных визитах.
Результаты спирометрии являются воспроизводимыми, однако они зависят от усилия пациента. поэтому пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов. так как имеются данные об этнических различиях в показателях спирометрии, для каждого пациента следует выбрать соответствующие формулы для расчета должных значений офв1 и фжел. для молодых (возраст 70 лет) пациентов характерен большой разброс нормальных показателей, что снижает надежность должных значений. снижение офв1 может быть следствием различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять отношение офв1/фжел. в норме отношение офв1/фжел >0,75-0,80, а у детей может быть >0,9. снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхиальную обструкцию.
Пиковая скорость выдоха измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики и оценки эффективности терапии бронхиальной астмы. современные пикфлоуметры отличаются сравнительно невысокой стоимостью, они портативные, сделаны из пластика и являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. однако измерения псв не являются взаимозаменяемыми с определением других показателей функции легких, например офв1 у взрослых [16] или детей [17]. при определении псв возможна недооценка тяжести обструкции, особенно при нарастании тяжести бронхиальной обструкции и появлении «воздушных ловушек». так как использование разных пикфлоуметров может приводить к получению разных значений псв, а диапазон должных значений псв очень широк, предпочтительно сравнивать результаты пикфлоуметрии у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями [18] с использованием пикфлоуметра пациента. лучший показатель обычно регистрируют в период отсутствия симптомов и/или максимального объема терапии. этот показатель используется в качестве эталона при оценке результатов изменения терапии.
Так как результаты пикфлоуметрии зависят от усилия выдоха пациента, для получения достоверных данных следует тщательно инструктировать пациента. чаще всего псв измеряют утром, сразу после пробуждения, до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение псв. вечером псв измеряют перед сном, как правило, получая более высокий показатель. суточную вариабельность псв определяют как амплитуду псв (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня), выраженную в процентах от средней за день псв и усредненную за 1-2 нед [19]. еще одним методом оценки вариабельности псв является определение минимальной за 1 нед псв (измеряемой утром до приема брон-холитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (мт°/омах) (рис. 2-1) [19]. предполагается, что второй метод является лучшим способом оценки лабильности просвета дыхательных путей с помощью псв в клинической практике, поскольку полученный показатель проще рассчитать, он лучше, чем другие параметры, коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью, и для его определения требуется измерение псв только один раз в день.
Мониторинг псв целесообразен для определенной категории больных бронхиальная астма и может быть полезен в следующем. • подтверждение диагноза бронхиальной астмы. несмотря на то что методом выбора для подтверждения бронхиальной обструкции является спирометрия, прирост псв после рис. 2-1. определение вариабельности псв начало терапии ингаляционным гкс •. •. ~.">. « ••••• _310/700 44 _500/710 70 _620/720 86 т-1-1-1-1-1-г 1 2 3 4 5 6 7 недели терапии ингаляционным гкс график псв у пациента в возрасте 27 лет, длительно страдающего плохо контролируемой бронхиальной астмы, до и после начала терапии игкс. на фоне лечения отмечается увеличение псв и снижение вариабельности псв, которое можно видеть по увеличению показателя мтмах (отношение минимальной за 1 нед утренней псв к максимальной псв в процентах от самого лучшего в этот же период показателя).
Рис. 2-2. оценка бронхиальной реактивности гистамин, мг/мл метахолин, мг/мл 0,03 0,30 j_i_i_ц_1_1_ \ умеренная \ бгр тяжелая \ бгр \ бронхиальная реактивность в ответ на ингаляцию метахолина или гис-тамина у здорового испытуемого и у больных бронхиальная астма с легкой, умеренной и тяжелой бронхиальной гиперреактивностью (бгр). у больных бронхиальная астма отмечается повышенная чувствительность и максимальный бронхоконстрик-торный ответ на провоцирующий агент. ответ на провоцирующий агент обычно приводится в виде провокационной концентрации, вызывающей снижение овф1 на 20 (рс20).
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.