Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит - Это воспалительное поражение парен­химы печени, обусловленное массивным токсическим действием алкоголя. Алкогольный гепатит чаще отмечается у лиц среднего возраста, длительно злоупотребляющих алкоголем. Частота алкогольного гепа­тита в популяции больных алкоголизмом составляет 10-30% [57]. Болезнь чаще развивается после массивного алкогольного эксцес­са или запоя (возможно, при резком повышении дозы этанола гипоте­тические компенсаторные механизмы печени не успевают адаптиро­вать гепатоциты к возрастанию токсической нагрузки). С.

Д. Подымова [25] выделяет Острую И Хроническую Формы ал­когольного гепатита. Многие гепатологи признают существование только Острого алкогольного гепатита (ОАГ). Считается, что по критериям тяжести, обратимости и динамики раз­вития алкогольный гепатит занимает промежуточное положение между Алкогольной жировой дистрофией И Алкогольным фиброзом печени. ОАГ может развиваться на фоне алкогольного цирроза печени, определяя значительную тяжесть течения АПП. Патологическая анатомия. Морфологические изменения при алкогольном гепатите свидетельствуют об определенной условности выделения стадий алкогольного поражения печени.

Так, типичные воспалительные изменения при алкогольном гепатите развиваются на фоне картины макровезикулярного (крупнокапельного) жирового перерождения с диффузной воспалительной реакцией на поврежде­ние и некроз гепатоцитов; одновременно с этим могут отмечаться фокальные некрозы отдельных гепатоцитов и признаки морфологи­чески подтвержденного цирроза с явлениями извращенной регенера­ции паренхимы. Типичной для алкогольного гепатита является баллонная дистро­фия гепатоцитов. Другие характерные морфологические признаки ОАГ - внутриклеточные эозинофильные включения {алкогольный гиалин, Или Тельца Мэллори) В гепатоцитах и экстрацеллюлярных пространствах, а также ацидофильные тельца, наличие которых ука­зывает на клеточный апоптоз. Для ОАГ, как и других вариантов АПП, характерен канальцевый холестаз, выраженность которого связана обратно пропорциональной зависимостью с выживаемостью больных [42]. Менее чем в 10% случаев алкогольного гепатита и других форм АПП в гепатоцитах и купферовских клетках отмечается накопление железа с развитием вторичного гемосидероза или гемохроматоза печени [4].

Повторяющиеся атаки ОАГ приводят к формированию фиброза стромы, который локализуется главным образом в центре долек (цен-тролобулярный некроз является типичным морфологическим призна­ком ОАГ). Длительное непрерывное употребление алкоголя способствует нарастанию процессов фиброза и склероза стромы долек и порталь­ных трактов с нарушением долькового строения печени, образовани­ем ложных долек и развитием цирроза печени [28, 34]. Клинические проявления. Выделяют 3 формы алкогольного гепати­та: Желтушную (наиболее частую), Холестатическую И Латентную. Желтушная форма Алкогольного гепатита обычно развивается остро. Болезнь диагностируется при наличии ряда симптомов, вне­запно развившихся на фоне злоупотребления алкоголем: диспепсии, болевого синдрома, желтухи, лихорадки, анорексии, снижения мас­сы тела. Боли главным образом локализуются в правом подреберье или в эпигастральной области.

В связи с сильными болями в животе, сопровождающимися лихорадкой и лейкоцитозом, больные ОАГ мо­гут ошибочно помещаться в хирургическую клинику с диагнозом «ос­трого живота» и подвергаться неоправданной и порой небезопасной лапаротомии. Желтуха обычно выражена умеренно и не сопровожда­ется кожным зудом. Общий клинический осмотр больного ОАГ позволяет констатиро­вать множественные телеангиэктазии на коже лица и туловища, пе­риферические отеки. Печень при ОАГ значительно увеличена, нередко достигает гре­бешка подвздошной кости. В сравнительно редких случаях выслуши­вается шум трения брюшины.

Наряду с гепатомегалией в период ата­ки ОАГ может наблюдаться спленомегалия. Холестатический вариант ОАГ характеризуется более тяжелым течением, чем желтушная форма, при сходных клинических проявлени­ях. Нередко в период атаки ОАГ появляются острые признаки портальной гипертензии с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и асцитом. Может развиваться острая печеночная недостаточность с пе­ченочной энцефалопатией и ГРС. Клиническая симптоматика дополня­ется выраженной слабостью, лихорадкой, снижением массы тела.

Воз­можны периферические отеки и асцит. Отмечаются телеангиэктазии. Внепеченочные расстройства при алкогольном гепатите могут включать алкогольный панкреатит (поражение поджелудочной желе­зы при злоупотреблении алкоголем занимает второе место по частоте после АПП), гастрит, поражение сердца и почек, гематологические нарушения. При атаке ОАГ на фоне цирроза печени отмечаются контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, гигантский паротит, атрофия тестикул. Неврологическая симптоматика при ОАГ представлена нистаг­мом, тремором, признаками периферической полинейропатии.

Характерным психопатологическим осложнением болезни явля­ется острый алкогольный делирий. Как правило, ОАГ развивается в случаях стажированного алкоголизма, когда у всех больных отмеча­ются признаки органического поражения мозга в форме алкогольной энцефалопатии. Крайне неблагоприятна по течению и прогнозу Фульминантная форма ОАГ, отличительной чертой которой является стремительное нарастание клинической симптоматики. Состояние больных в тече­ние 2-3 недель становится тяжелым, характеризуется выраженной слабостью, тошнотой, рвотой, анорексией.

Развиваются желтуха и асцит, в крови постоянно отмечается повышенный уровень билируби­на, снижение ПТИ, гипоальбуминемия. По мере прогрессирования болезни развиваются печеночная недостаточность, печеночная энце­фалопатия (вплоть до комы) и ГРС. Смерть наступает спустя несколь­ко недель от начала болезни. Латентная форма Алкогольного гепатита протекает стерто. Клини­ческая картина может практически исчерпываться небольшим увеличе­нием печени и умеренными проявлениями диспептического синдрома.

При поступлении в наркологическую клинику пациентов с латент­ным алкогольным гепатитом, диагноз становится очевидным лишь при получении результатов биохимического исследования крови (или ПБП, в тех крайне редких случаях, когда она проводится больным алкоголизмом). Интенсивная фармакотерапия, направленная на купирование острых ал­когольных психопатологических состояний при невыявленном алкоголь­ном гепатите, может значительно ухудшать течение последнего и созда­вать угрозу жизни больных. Это обусловливает необходимость тщательного физикального осмотра и лабораторно-инструментального обследования больных алкоголизмом при их поступлении в стационар. Лабораторно-инструментальные данные. В крови отмечается лейкоцитоз (в ряде случаев - гиперлейкоцитоз с лейкемоидной реакци­ей), нейтрофилез, увеличение СОЭ, иногда достигающее 60-70 мм/час. Для ОАГ характерна гипербилирубинемия; значительное (в 20 раз) повы­шение уровня билирубина отмечается при холестатической форме ОАГ.

Наиболее показательно для ОАГ повышение (нередко 10-20-крат­ное) сывороточного уровня ГГТ. Характерен также постоянно повы­шенный (в 5-7 раз) уровень трансаминаз. У многих больных уровень ACT повышен вдвое больше, чем уровень АЛТ (что, как указывалось выше, объясняется истощением пиридоксаль-5'-фосфата, обусловлен­ным алиментарными нарушениями). Могут отмечаться гипоальбуминения и повышение уровня гамма-глобулинов сыворотки.

Характерным лабораторным маркером ОАГ (и вообще злоупот­ребления алкоголем) является также макроцитоз (увеличение сред­него корпускулярного объема эритроцитов): MCV > 96-100. Дифференциальная диагностика ОАГ в первую очередь прово­дится с острым вирусным гепатитом (ОВГ), для которого характерны лейкопения, низкая СОЭ, резко выраженная гиперферментемия (с повышением уровня ферментов в 50-100 раз), обратное по сравнению с алкогольным гепатитом соотношение между повышением ACT и АЛТ (выражено больше). Течение и исход. Течение неосложненного ОАГ, в особенности его латентных форм, является регредиентным. Однако продолжение злоупотребления алкоголем после атаки ОАГ закономерно приводит к развитию алкогольного фиброза и цирроза печени. Холестатический вариант ОАГ с массивной гипербилирубинеми­ей сопровождается смертностью в 10-17% случаев.

Прогностически неблагоприятно развитие ОАГ на фоне цирроза печени [25]. Наименее благоприятным является прогноз при фульминантной форме ОАГ, отличающегося высокой летальностью. Примерно у поло­вины выживших после фульминантного алкогольного гепатита разви­вается цирроз печени.