Диагностика алкогольного поражения печени

Одной из важных проблем клинической медицины является выяв­ление алкоголизма у пациентов клиники внутренних болезней. В боль­ницы общего профиля нередко обращаются лица с поражением пече­ни алкогольного генеза, но в связи с тем, что злоупотребление алкоголем больные отрицают, ведущий этиологический фактор бо­лезни игнорируется, не проводится специфическая противоалкоголь­ная терапия и снижается общая эффективность лечения. Клиницистам хорошо известно, что больные алкоголизмом при обращении в наркологическую (или психиатрическую) клинику обыч­но стремятся смягчить представление врача о тяжести своего неду­га. Они преуменьшают частоту алкоголизации и дозы принимаемых спиртных напитков, игнорируют психическую зависимость от алко­голя, стремятся объяснить систематические выпивки влиянием си- туационных факторов и необходимостью «снять стресс». В тех же случаях, когда больные алкоголизмом в связи с соматическими нару­шениями обращаются за помощью в клинику внутренних болезней, злоупотребление алкоголем, как правило, полностью скрывается. Достоверность анамнеза не всегда повышается при получении так называемых «объективных данных» от родственников больных.

В ряде случаев родственники не располагают достоверной информаци­ей, иногда бывают некритичными к злоупотреблению алкоголем их близкими (особенно если сами страдают алкоголизмом), иногда чле­ны семьи стыдятся алкогольной проблемы пациента и поэтому пыта­ются ее скрыть. Наконец, как уже говорилось выше, чувствительность гепатоци­тов к токсическому действию этанола отличается выраженной вари­абельностью, и в ряде случаев АПП констатируется у лиц, употребля­ющих алкоголь лишь в умеренных количествах и в строгом смысле слова не страдающих алкоголизмом. Проявления алкогольной болез­ни в таких случаях опережают развитие алкоголизма. Как уже указывалось, ни один из клинических вариантов АПП (жиро­вая дистрофия печени, гепатит, фиброз печени) не является патогномо-ничным для алкогольной болезни. Вместе с тем констатация совокупнос­ти многих клинических симптомов может с высокой степенью достоверности указывать на алкогольную природу заболевания.

Во многих случаях алкоголизма характерны внешний облик и манеры больных: специфическая гиперемия кожи лица и верхней ча­сти груди (fades alcoholica, trigonum alcoholicum); приподнятое на­строение с оттенком благодушия; многоречивость, фамильярность, стремление быть накоротке во взаимоотношениях с персоналом; за­метное оживление при обсуждении тем, связанных с выпивкой etc. Указаниями на АПП являются алиментарные нарушения, кон­трактура Дюпюитрена, гигантский паротит, поражение скелетной мускулатуры (набухание мышц с болезненностью при пальпации либо гипотрофия), особенно если они отмечаются в сочетании с гепатомегалией. Определенное диагностическое значение имеют нарушения, свя­занные с дисфункцией половых гормонов: атрофия тестикул, гинеко­мастия, гиперэстрогенемия и гипоандрогенемия у мужчин; сморщи­вание яичников, аменорея и невынашивание плода у женщин; мужское и женское бесплодие. Существенным подспорьем в распознавании «скрытого алкоголизма» в клинике внутренних болезней является констатация когнитивных рас­стройств (в первую очередь нарушения запоминания) у пациентов, не достигших пожилого возраста, а также типичных для алкогольного полиневрита нарушений чувствительности и болей в икроножной

® Внимательное наблюдение за состоянием способствует выявле- § нию признаков алкогольного похмельного синдрома (АПС), который при компенсированных формах алкоголизма может протекать доста­ем точно мягко. Существенными для диагностики АПС являются веге-2 тативные нарушения, транзиторное повышение АД и ЧСС, преходя-jg щая аритмия, нарушения сна. | Обращение к лечащему врачу с просьбой о назначении снотвор- ен ных средств, особенно при молодом или среднем возрасте пациента, ^ может косвенно указывать на систематическое употребление алко-g голя (как, впрочем, и неалкогольных ПАВ). I Диагноз алкоголизма становится практически безошибочным при ю развитии судорожного припадка (если больной не страдает эпилепси-Ч ей) или острого делириозного помрачения сознания, особенно если эти состояния возникли на 2-3 день поступления в клинику. Достаточно достоверным Лабораторным признаком Алкоголь­ной этиологии поражения печени является преобладание, нередко двукратное, ACT над АЛТ при биохимическом исследовании крови и повышение сывороточной активности ГГТ.

Относительно специфич­ным маркером злоупотребления алкоголем является макроцитоз. Тельца Мэллори (алкогольный гиалин), Определяемые при Па-томорфологическом исследовании, Хотя и не являются патогномо-ничными для алкогольной болезни, но с высокой вероятностью позво­ляют предполагать АПП, особенно в совокупности с другими морфологическими признаками (накоплением жира в гепатоцитах, лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов с приме­сью сегментоядерных лейкоцитов, преимущественным поражением зоны 3 печеночного ацинуса).