Инструментальная диагностика болезней печени

В настоящее время наибольшее применение имеют следующие ин­струментальные методы диагностики патологии печени: ультразвуковое исследование, компьютерная томография и пункционная биопсия пе­чени. Значительно реже применяется диагностический парацентез. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - Неинвазивный и наиболее доступный метод визуальной оценки паренхимы печени, сосудов системы воротной вены и желчных путей. Визуализация отдельных анатомических структур и патологических образова­ний достигается благодаря различию в их эхогенности и эхоген-ности окружающих тканей. Метод позволяет оценить размеры пече­ни, состояние паренхимы и характер ее повреждения (диффузный или очаговый), наличие и степень портальной гипертензии и нали­чие асцита. На наличие портальной гипертензии может указывать увеличе­ние калибра воротной и селезеночной вен.

Степень эхогенности дает представление о плотности ткани, что также имеет диагностичес­кую ценность. Характерной морфологической картиной при УЗИ у больных ал­коголизмом является увеличение обеих долей печени со значитель­ным диффузным повышением эхогенности ее паренхимы и признака­ми стеатоза. При этом нередко отмечаются сходные изменения в поджелудочной железе. Важно помнить, что УЗИ, в отличие от лабораторных методов исследования, позволяет судить о морфологических изменениях, но не о функции печени. Модификацией УЗИ является Ультразвуковая допплерогра-фия (УЗДГ)У Основанная на использовании физического эффекта Допплера и позволяющая оценить состояние сосудов печени и на­правление печеночного кровотока, что представляет ценное подспо­рье в выявлении начальных признаков портальной гипертензии, сви­детельствующих о цирротическом изменении органа.

Компьютерная томография (КТ) Является достоверным спо­собом морфологической оценки печени благодаря высокой чувстви­тельности метода к изменениям плотности ткани органа. Более чет­кая, чем при УЗИ, морфологическая картина, приближающаяся к анатомическим срезам, объясняется компьютерной обработкой дан­ных аксиальных томограмм и нечувствительностью к кишечным га­зам, жировой ткани и артефактам, связанным с дыханием и непроиз­вольными движениями больного. КТ с контрастированием Позволяет провести дифференциаль­ную оценку структур с одинаковой электронной плотностью, а также сосудов печени и желчных путей. КТ имеет особую ценность для дифференциальной диагностики очаговых поражений печени (кисты, абсцессы, гемангиомы, мета- статические опухоли).

Высокая разрешающая способность позволяет с помощью КТ визуализировать мелкие очаги, невыявляемые с помо­щью УЗИ. Практическая значимость метода для дифференциальной диагно­стики алкогольного поражения печени, острых и хронических гепати­тов и других, типичных для наркологической практики, болезней пе­чени с диффузными изменениями паренхимы сравнительно невелика. Пункционная биопсия печени (ПБП). Метод отличается макси­мальной информативностью и позволяет получить наиболее точную кар­тину морфологических изменений на микроскопическом уровне. Современная гипотравматичная методика чрескожной пункции печени с местной анестезией технически проста, что существенно снижает болезненность процедуры и риск осложнений.

Забор ткани производится путем аспирационной биопсии с помощью иглы Менги-ни либо путем вырезания ткани с помощью иглы Тракат. Процедура занимает не более 2 сек, размер образца печеночной ткани обычно составляет менее 1 мм в диаметре и 2 см в длину. В ряде случаев применяются методики Управляемой ПБП Под контролем УЗИ или КТ. Широкое применение ПБП в значительной мере способствовало появлению современной международной номенклатуры болезней печени [25]. В частности, именно прижизненное морфологическое изучение биоптатов позволило обосновать выделение стадий алко­гольного поражения печени (см.

ниже). В наркологической клинике ПБП показана при вирусных гепати­тах, алкогольном поражении печени с неясным типом течения или степенью обратимости (требующее, например, разграничения воспа­лительного процесса и фиброза), лекарственном гепатите, атипич­ных картинах при УЗИ. Морфологические данные, получаемые в ходе ПБП, позволяют судить о степени активности патологического процесса (например, хронического гепатита) и определять лечебную тактику. Данные ПБП имеют немаловажное прогностическое значение.

Так, обнаружение признаков перивенулярного фиброза при алкогольной бо­лезни может свидетельствовать о формировании цирроза печени. Диагностический парацентез. Основным показанием для про­ведения диагностического парацентеза является напряженный ас­цит. Оценивается внешний вид асцитической жидкости (прозрачность и цвет), концентрация белков в ней, количество лейкоцитов. Кроме того, проводятся исследование мазка из осадка асцитической жидко­сти, посев жидкости на питательные среды с целью определения мик­рофлоры и цитологическое исследование клеточных элементов.

Асцитическая жидкость может быть прозрачной, мутной (хилез-ный асцит), Бесцветной или окрашенной в соломенно-желтый или зеленоватый цвета. Наличие эритроцитов в асцитической жидкости может быть сим­птомом опухоли (мезотелиомы брюшины, ГЦК) или следствием инва-зивных диагностических процедур. Повышенная концентрация белков в асцитической жидкости ука­зывает на наличие панкреатита либо является признаком ее инфици-рованности (причиной инфицирования может быть сама процедура парацентеза). Концентрация белка и лейкоцитов повышается при уси­лении диуреза. Удаление асцитической жидкости с уменьшением ее объема и давления может проводиться не только с диагностическими, но и с лечебными целями {терапевтический парацентез).