Лабораторная диагностика болезней печени

Билирубин. Билирубин является основным желчным пигмен­том и образуется при разрушении гемоглобина. В крови билиру­бин связывается с альбуминами. В гепатоцитах происходит конъ­югация билирубина с глюкуроновой кислотой, и в конъюгированном виде он выделяется с желчью. Повышение количества билирубина в крови (гипербилирубинемия) развивается в результате повышен­ной выработки билирубина, снижения интенсивности его захвата и/или конъюгации в печени и уменьшения экскреции желчи. На­рушение синтеза билирубина, его захвата гепатоцитами и/или конъюгации приводит к повышению уровня его Свободной (непря­мой) Фракции в крови. Угнетение экскреции Прямого (связанно­го) Билирубина приводит к повышению его уровня в сыворотке крови и появлению билирубина в моче (билирубинурия не отмеча­ется при изолированном повышении свободной фракции билиру­бина и, таким образом, может рассматриваться в качестве марке­ра прямой билирубинемии).

Билирубинурия является ранним признаком поражения печени и желчных путей, и при остром вирусном гепатите (ОВГ) может отмечать­ся до развития Желтухи. Это имеет значение для практической нарколо­гии, так как в ряде случаев больные наркоманией поступают в клинику для лечения основного заболевания в острой фазе вирусного гепатита со скрытым (субклиническим) течением. Диагностика ОВГ осложняется тем, что болезнь нередко протекает в безжелтушной форме, а клиничес­кие симптомы гепатита (например, общая слабость) могут маскировать­ся общей тяжестью абстинентного состояния и побочными действиями лекарственных средств, применяемых для его купирования (эти вопросы рассматриваются более подробно в соответствующих разделах). Ферменты печени. Для лабораторной диагностики гепатобили-арных заболеваний имеют значение данные об уровне содержания в крови больных таких ферментов, как трансаминазы (аминотрансфе-разы), щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза. Аспартаттрансаминаза (ACT) Присутствует во многих парен­химатозных органах (печень, миокард, мозг, почки, скелетная муску­латура), поэтому повышение ее сывороточной активности является недостаточно специфичным диагностическим признаком. Несмотря на неспецифичность, значительное повышение уровня ACT в крови (более 500 МЕ/л) указывает на развитие острого вирусного или ток­сического гепатита (при исключении диагноза острого инфаркта миокарда).

Степень повышения ACT не коррелирует с тяжестью пато­логического процесса и не имеет прогностического значения [4|. Нормализация сывороточного уровня ACT при повторном иссле­довании обычно указывает на выздоровление и может рассматри­ваться в качестве критерия эффективности проводимой терапии. Аланинтрансаминаза (АЛТ) Содержится преимущественно в гепатоцитах, поэтому повышение ее сывороточного содержания яв­ляется более специфичным признаком гепатобилиарного поражения, чем возрастание ACT. Обычно при поражении печени ACT в сыворот­ке возрастает меньше, чем АЛТ (ACT/АЛТ 2).

Данное обстоятельство принято объяснять повышенной потребностью в пиридоксаль-5'-фосфате как кофакторе АЛТ (для больных алкоголизмом характерен дефицит пиридоксаль-5'-фосфата, лимитирующий выработку АЛТ). Весьма характерным при­знаком алкогольного поражения печени является соотношение ACT/ АЛТ > 3 при значительном увеличении сывороточного уровня ГГТ (в два раза превышающем подъем ЩФ). Щелочная фосфатаза (ЩФ). Правильнее говорить о щелочных фосфатазах как группе изоферментов. Они участвуют в реакциях гид­ролиза эфирных связей органических фосфатов с образованием орга­нического радикала и неорганического фосфата. ЩФ поступают в сыворотку крови из печени, костной ткани, ки­шечника и плаценты.

Сывороточный уровень ферментов существен­но повышается при нарушении желчеобразования и поэтому рассмат­ривается как один из лабораторных маркеров холестаза, причем показатель возрастает приблизительно вчетверо вне зависимости от формы холестаза (внутрипеченочной или внепеченочной). В мень­шей степени содержание ферментов в крови увеличивается при гепа-тоцеллюлярном поражении [4]. Значительное повышение уровня ЩФ в крови отмечается при первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холанги-те, подпеченочной желтухе, лекарственном гепатите с холестатичес- ким синдромом, холестатическом варианте острого алкогольного ге­патита. Повышение сывороточной активности ЩФ при заболеваниях пе­чени объясняется повышенным синтезом ферментов в гепатоцитах, зависящим от блока кишечно-печеночной циркуляции желчных кис­лот, и задержкой его поступления в желчь [25].

Изолированное повышение ЩФ отмечается при гепатоцеллюляр-ной карциноме (ГЦК), метастатическом раке печени, амилоидозе, саркоидозе, лимфоме Ходжкина. Считается, что изолированное повышение ЩФ, особенно в пожи­лом возрасте, без других лабораторных или клинических симптомов, не является тревожным признаком и не представляет показаний для более углубленного обследования [4]. Как правило, этот лаборатор­ный феномен обусловлен повышением костной фракции фермента. Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). Повышение сыворо­точного уровня ГГТ отмечается при различных заболеваниях печени и желчных путей, а также при обтурации общего желчного протока.

Считается, что преимущественное повышение (по сравнению с трансаминазами) этого фермента при гепатитах указывает на токси­ческую природу заболевания. Возрастание ГГТ у наркологических больных является высокочув­ствительным, но вследствие этого неспецифичным маркером любого токсического (в том числе лекарственного) воздействия на гепатоци-ты. Повышение ГГТ в крови больных алкоголизмом и наркоманией (в сравнении с предшествующими показателями) при отсутствии меди­каментозной терапии может быть косвенным признаком возобновле­ния приема алкоголя, неалкогольных ПАВ или несанкционированно­го врачом приема психотропных препаратов в постабстинентный период и в ремиссии болезни. Белки крови. Важным лабораторным показателем поражения печени является содержание Альбуминов плазмы. В наркологичес­кой практике нередко выявляется снижение уровня альбуминов, раз­вивающееся вследствие угнетения синтетической функции печени при гепатоцеллюлярных поражениях, а также алиментарных наруше­ний, характерных для больных алкоголизмом.

Протромбиновый индекс (ПТИ). Отражает протромбиновую активность крови и определяется по формуле: где А - протромбиновое время крови здорового человека, В - протромбиновое время исследуемой крови. Протромбиновое время - это время образования сгустка в плазме при избытке тромбопластина и оптимальном содержании кальция. Протромбиновое время отражает активность факторов протромбино-вого комплекса, синтезируемых в печени. Иммунологические исследования. Для лабораторной диагнос­тики в гепатологии имеет значение исследование маркеров вирус­ных гепатитов (в том числе иммуноглобулинов).

Иммуноглобулины. Иммуноглобулины представляют собой сыво­роточные белки (преимущественного у-глобулины) и разделяются на 5 классов: IgA, IgM, IgG, IgD и IgE. Отдельные классы иммуноглобулинов имеют разное происхожде­ние и биологическое значение, и их соотношение изменяется при различных заболеваниях. При поражении печени обычно отмечается повышение уровня всех классов иммуноглобулинов с некоторыми различиями, которые имеют дифференциально-диагностическое значение. Так, для первич­ного билиарного цирроза характерно преимущественное повышение IgM при умеренном повышении фракций других классов. Относи­тельно специфичным маркером алкогольного поражения печени явля­ется повышение IgA.

Напротив, снижение IgA характерно для длитель­но протекающего лекарственного поражения печени холестатического типа. При хроническом активном гепатите (ХАГ), как правило, отмеча­ется повышение IgG и в меньшей степени - IgM. Маркеры вирусных гепатитов. Выделяют следующие маркеры ви­русных гепатитов: антигены (в роли которых выступают структурные и неструктурные белки вирусных частиц), нуклеиновые кислоты и антите­ла, вырабатывающиеся при поступлении антигенов в кровь больных. Иммуноферментный анализ (ИФА). Метод основан на определении комплекса антиген-антитело путем введения ферментативной метки в один из реагентов и имеет значение для диагностики вирусных гепатитов. Радиоиммунный анализ (РИА) Также основан на определении комплекса антиген-антитело, но при этом с компонентом реакции соединяется не ферментативная, а радиоактивная метка.

Метод об­ладает высокой чувствительностью и также используется в диагнос­тике вирусных гепатитов. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод диагностики вирус­ных гепатитов, основанный на выявлении нуклеиновых кислот (РНК и ДНК) вирусов гепатитов. В основе метода лежит процесс, идентичный естественной репликации нуклеиновой кислоты вируса. В ходе ПЦР пос­ледовательно происходит денатурация искомой нуклеиновой кислоты, ее обратная транскрипция (РНК —> ДНК или противоположная реакция) и амплификация (от англ.

Amplification - увеличение, усиление) или синтез цепи, что практически соответствует природной репликации ви­русов. ПЦР отличается высокой чувствительностью и специфичностью в обнаружении компонентов вирусов и позволяет судить о наличии актив­ной вирусной инфекции (в отличие от серологических методов, позволя­ющих лишь констатировать перенесенную или текущую инфекцию). Биохимические синдромы. Для диагностики поражения печени имеет значение констатация так называемых биохимических (лабо­раторных) синдромов - Цитолитического, холестатического и пе-ченочно-клеточной недостаточности. Цитолитический синдром. Свидетельствует о нарушении цело­стности клеточных мембран гепатоцитов и поступлении фрагментов мембран, клеточных органелл и компонентов цитозоля в межклеточ­ный матрикс и кровь больных. Цитолитический синдром проявляется гипербилирубинемией и повышением сывороточной активности ACT и АЛТ в сыворотке крови и отражает массивность некроза гепатоцитов. Цитолитический синдром отмечается при острых гепатитах (в том числе вирусной, алкогольной и лекарственной природы), при обо­стрении хронического гепатита и декомпенсации цирроза печени.

Холестатический синдром Как лабораторный феномен соответ­ствует клиническому синдрому холестаза. Холестатический синд­ром проявляется гипербилирубинемией (не всегда), повышением сывороточной активности ЩФ и ГГТ, увеличением уровня холесте­рина в крови при исчезновении уробилина в моче. В наркологической клинике холестатический биохимический син­дром выявляется при алкогольном поражении печени, острых и хро­нических вирусных гепатитах, а также лекарственном и токсичес­ком поражении печени. Выраженность синдрома определяет тяжесть и длительность те­чения внутри - и внепеченочного холестаза. Синдром печеночно-клеточной недостаточности Представляет совокупность лабораторных показателей, отражающих нарушение син­тетической, метаболической и антитоксической функций гепатоцитов.

Синдром проявляется гипопротеинемией (в первую очередь гипоальбуми-немией), дефицитом протромбина и факторов свертывания крови II, V и VII с уменьшением ПТИ, снижением клиренса лекарственных средств и их метаболитов, а также продуктов биогенных реакций (аммиака, фено­лов, аминокислот) с повышением их содержания в крови.