Лечение цирроза печени

Специфического лечения ЦП не существует. Проводится симпто­матическая терапия отдельных синдромов с целью компенсации со­стояния больных и предупреждения осложнений. Портальная гипертензия и желудочно-кишечное кровоте­чение. Для коррекции синдрома портальной гипертензии главным образом применяются лекарственные средства, способные предупре­дить или купировать желудочно-кишечное кровотечение. Р-адреноблокаторы. Показано, что назначение (3-блокаторов приводит к снижению давления в сосудах бассейна v. portae.

Одним из |3-блокаторов, традиционно применяемых с целью про­филактики желудочно-кишечного кровотечения у больных циррозом печени, является пропранолол (анаприлин, обзидан). Препарат на­значается в суточной дозе 40-320 мг. Считается, что помимо превентивного антигеморрагичес­кого действия, пропранолол (как и некоторые другие адренер-гические лекарственные средства) оказывает благоприятное влияние на психическое состояние больных ЦП [51, 57], одна­ко наркологическая практика показывает, что психотропное действие препарата весьма умеренно. При лечении пропранололом необходим мониторинг гемодина­мики (ЧСС не должна быть меньше 60/мин, АД - меньше 100/60 мм рт. ст.

) и сердечной проводимости. Необходимо принимать во внимание способность препарата провоцировать бронхообструк-тивный синдром. Диуретики. Проводятся длительные курсы терапии спиронолак-тоном (верошпироном). Спиронолактон является мочегонным сред­ством из группы антагонистов альдостерона. Препарат обладает ка-лийсберегающим, а также магнийсберегающим действием [40].

При ЦП спиронолактон применяется в суточной дозе 50 мг. Геморрагический синдром. Склонность к кровотечениям при ЦП у многих больных обусловлена не только портальной гипертен-зией, но и печеночно-клеточной недостаточностью со снижением синтетической функции печени и дефицитом факторов свертыва­ния крови. Группа витамина К. При повышенной кровоточивости, обуслов­ленной недостатком факторов II, IV, IX и X свертывания крови (так называемых викасол-зависимых факторов), применяются препараты из группы витамина К: фитоменадион (витамин К{) И викасол (син­тетический аналог витамина К3). Признаком гиповитаминоза К, пред­ставляющего показания к заместительной терапии, является сниже­ние уровня протромбина в крови.

Суточная доза этих препаратов обычно составляет 10-20 мг. Пред­почтительным путем приема считается пероральный. Прием более чем 3 доз подряд противопоказан. Об эффективности терапии судят по величине протромбиново-го индекса и содержанию протромбина в крови.

Нарастание уров­ня протромбина в процессе динамического наблюдения и лечения является важным критерием относительно благоприятного прогно­за при ЦП. В редких случаях отмечается парадоксальный эффект ви­тамина К, когда несмотря на его применение содержание про­тромбина в сыворотке крови снижается. Механизмы этого фе­номена неясны. Печеночная энцефалопатия. Одна из главных целей лекарствен­ной терапии при печеночной энцефалопатии - предупреждение раз­вития печеночной комы.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ле­чении печеночной энцефалопатии, - препараты метаболического дей­ствия, витамины и антибиотики. Препараты метаболического действия. Средствами выбора в метаболической терапии печеночной энцефалопатии являются L-орнитин-Ь-аспартат (гепа-мерц) и Лактулоза (дюфалак). Ь-орнитин-Ь-аспартат, благодаря снижению содержания аммиа­ка в ткани мозга и активизации так называемого орнитинового цикла мочевинообразования быстро улучшает психическое и неврологичес­кое состояние больных. Эффективность орнитина достаточно высока при печеночной коме. Препарат назначают внутрь и парентерально в суточной дозе 9-18 г.

Лактулоза способствует сдвигу рН кишечного содержимого вле­во, препятствует всасыванию аммиака из кишечника и благодаря это­му уменьшает явления энцефалопатии и предупреждает развитие печеночной комы. Препарат применяется в суточной дозе 20-60 г; доза считается достаточной при появлении у больного мягкого стула 3-5 раз в день. Витамины. Для лечения энцефалопатии, развивающейся в струк­туре алкогольного цирроза печени, часто используют тиамин (вита­мин Bj). Применение этого препарата особенно оправдано при нали­чии картины полинейропатии и других, характерных для алкоголизма, неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витаминов группы В. Суточная доза тиамина обычно составляет,100-200 мг.

Критерия­ми эффективности терапии является уменьшение нистагма и явле­ний периферической полинейропатии. Лечение тиамином продолжительностью более 10 дней считает­ся нецелесообразным. При наличии показаний препарат назначают повторными курсами. Антибиотики. Предпочтение отдается антибиотикам, не вса­сываемым из ЖКТ и не обладающим резорбтивным действием. Антибиотикотерапия обоснована тем, что продукты метаболизма кишечных микроорганизмов принимают участие в патогенезе пече­ночной энцефалопатии и ГРС.

Считается, что с жизнедеятельностью кишечных бактерий связано 4 патогенетических фактора развития печеночной эн­цефалопатии и ГРС: 1) интоксикация липополисахаридами, образующимися при дефрагментации наружного слоя клеточной мембраны гра-мотрицательных бактерий; 2) синтез кишечными бактериями ГАМК, поступающей в кровь и достигающей ЦНС в обход печени в связи с портально-системным шунтированием; 3) избыточное поступление в кровь предшественников лож­ных нейромедиаторов, также вырабатываемых бактериями тол­стого кишечника и недостаточно метаболизируемых МАО ге­патоцитов в связи с портально-системным шунтированием; 4) избыточное образование аммиака в связи с нарушением метаболизма протеинов и развитие гипераммониемии с накоп­лением аммиака в ткани ЦНС В течение многих лет антибиотиком выбора в лечении пече­ночной энцефалопатии считается Неомицин. Препарат назнача­ется в дозе 2-6 г в сутки внутрь или ректально курсом 5-10 дней. Показанием к назначению неомицина, как и других антибиоти­ков, является декомпенсация цирроза с нарастанием симптомов печеночной энцефалопатии. Неомицин обладает синергическим действием с лактулозой, и поэтому назначение обоих препаратов больным с печеночной энцефалопатией (особенно при угрозе раз­вития печеночной комы) является оптимальным. Однако неоми­цин обладает выраженными нефротоксическими, ототоксически-ми и гепатотоксическими свойствами, что побуждает к поиску альтернатив этому антибиотику. В настоящее время альтернативу неомицину в антибиотикоте-рапии печеночной энцефалопатии представляет Амоксициллин, Применяемый в дозе 2 г в сутки.

Считается, что Метронидазол При печеночной энцефалопатии сопоставим по эффективности с неомицином [42]. Достаточно высокую активность в отношении грамотрицатель-ных бактерий проявляют антибиотики из группы фторхинолонов, ос­новным представителем которой является Ципрофлоксацин. Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Флумазе-нил (анексат) применяется в токсикологии при отравлении бензоди-азепинами, а также в анестезиологической практике. Имеются сооб­щения об определенной эффективности флумазенила в лечении печеночной энцефалопатии. В частности, наблюдался кратковремен­ный эффект пробуждения при внутривенном ведении флумазенила больным с печеночной энцефалопатией III и IV стадий.

P. Ferenci и соавторы [48] сообщают о единичном случае практически полного исчезновения симптомов энцефалопатии у больного, пережившего 12 эпизодов печеночной комы в тече­ние 2 лет, после длительного (14 месяцев) приема флумазенила внутрь в высоких дозах. Прекращение приема препарата при­вело к возобновлению неврологической симптоматики в тече­ние двух дней. Применение флумазенила при циррозе печени согласуется с пред­ставлениями о ГАМКергических механизмах патогенеза печеночной энцефалопатии. Важным компонентом лечения печеночной энцефалопатии (осо­бенно хронических ее форм) является ограничение белков в пище до 30-50 г с предпочтением белков растительного происхождения.

Принципы интенсивного мониторинга печеночной энцефалопа­тии представлены в Приложении 4. Гепаторенальный синдром. Одним из препаратов выбора в лече­нии ГРС является Дофамин (допамин), используемый для коррекции тонуса почечных сосудов. Дофамин обычно назначается в режиме 1-4 мкг/кг/мин. Следует помнить о возможности развития ятрогенного ГРС. Ятро-генный ГРС у больных ЦП с асцитом развивается на фоне форсиро­ванного диуреза, применения антибиотиков из группы аминоглико-зидов и других препаратов, обладающих нефротоксическим действием.

Данный вариант ГРС купируется путем восстановления эффектив­ного объема плазмы крови с коррекцией ее электролитного состава и отмены нефротоксических лекарственных препаратов. Асцит. Асцит, как указывалось выше, является характерным при­знаком далеко зашедшего гепатоцеллюлярного поражения и развива­ется при портальной гипертензии. При ЦП, в том числе диагностиро­ванном у пациентов наркологической клиники, необходимо исключать внепеченочные причины развития асцита. У больных наркоманией с поражением печени, асцитом и периферическими отеками в первую очередь необходимо исключить наличие инфекционного эндокарди­та и обусловленной им сердечной недостаточности. Больные алкого­лизмом с развитием АЦП могут обнаруживать симптомы застойной сердечной недостаточности, связанной с декомпенсированной алко­гольной миокардиодистрофией.

К числу основных лечебных мероприятий при асците относятся постельный режим и ограничение потребления соли. Из мочегонных средств традиционно используется Спиронолак-тон (верошпирон). Реже применяются тиазиды (гидрохлортиазид) И петлевые диуретики (фуросемид). В последнее время в клинической практике сформировалась тен­денция к проведению не только диагностического, но и терапевтичес­кого парацентеза при ЦП с асцитом [4, 56]. Лечение алкогольного цирроза печени Не имеет принципиаль­ных отличий по сравнению с другими формами цирроза. Следует при­нимать во внимание дефицит многих витаминов и микроэлементов, характерный для многих больных алкоголизмом, и проводить воспол­няющую терапию.

Необходимое условие лечения АЦП, как и любых других форм алкогольного поражения печени - прекращение приема алкоголя. Важно также придерживаться минимального режима дозировки психотропных препаратов и других лекарственных средств, метабо-лизируемых печенью, в тех случаях, когда они необходимы. Больные с алкогольным циррозом составляют основную группу пациентов, которым проводится трансплантация печени [42]. Практически у всех пациентов наркологической клиники отмеча­ется поражение печени. В основе поражения печени у наркологических больных лежат три основных фактора: 1) токсическое действие ПАВ; 2) инфицирование гепатотропными вирусами; 3) неблагоприятное воздействие на печень лекарств, применяе­мых в наркологии.

Употребление различных ПАВ обусловливает определенные раз­личия в характере поражения печени. У больных алкоголизмом выявляются различные клинико-морфо-логические варианты алкогольной болезни печени. Продолжающее­ся злоупотребление алкоголем и отсутствие лечения во многих слу­чаях приводит к развитию алкогольного цирроза печени. У больных наркоманиями отмечается очень высокая частота ви­русных гепатитов. Нередким является двойное и даже тройное инфи­цирование различными возбудителями.

Наибольшей гепатотоксичностью из наркотиков обладает кокаин. Следует также принимать во внимание возможность патогенного влия­ния на печень примесей неизвестного химического состава, содержа­щихся в «уличных» наркотиках наряду с фармакоактивным веществом. В связи с патоморфозом наркоманий и алкоголизма в последние годы заметно выросло количество больных с комбинированными (либо чередующимися) аддиктивными расстройствами: прием психости- муляторов сочетается с употреблением алкоголем; в ремиссии опий­ной наркомании развивается викарный алкоголизм или, напротив, в ремиссии алкоголизма формируется наркотическая зависимость. Возможны и другие комбинации в употреблении ПАВ.

Кроме того, у больных алкоголизмом в качестве случайной лабораторной находки нередко выявляются антитела к возбудителям вирусных гепатитов. Таким образом, у многих пациентов наркологической клиники разви­вается полиэтиологическое поражение печени. Проблема болезней печени у больных алкоголизмом и наркомани­ями усугубляется ятрогенным фактором. Безусловно, частота лекар­ственного поражения печени у пациентов наркологической клиники превышает соответствующие показатели в общей популяции госпита­лизированных больных. Прогноз болезней печени у наркологических больных определяет­ся взаимодействием различных факторов: клинико-морфологически-ми особенностями и степенью прогредиентности патологического процесса, своевременностью диагностики, характером терапии как аддиктивных расстройств, так и поражения печени.

В связи с тем, что в наркологической практике далеко не всегда удается добиться главного условия соматического выздоровления - стабильного и про­должительного воздержания от приема ПАВ, болезни печени у боль­ных алкоголизмом и наркоманиями нередко имеют неблагоприятный или относительно неблагоприятный прогноз.