Печени и желчных путей

Основные клинические симптомы и синдромы

Желтуха. В основе желтухи лежит нарушение равновесия меж­ду образованием и выведением билирубина, что приводит к повыше­нию уровня билирубина в крови и отложению его в тканях. Окраши- вание в желтый цвет кожных покровов, слизистых оболочек и склер развивается при концентрации билирубина в крови, превышающей нормативные показатели в полтора раза (26 ммоль/л) [38]. В соответствии с современной классификацией выделяют 3 фор­мы желтухи: Над пене ночную, печеночную И Подпеченочную. Надпеченочная желтуха Обусловлена образованием билирубина в количествах, превышающих способность печени к его выведению. В по­давляющем большинстве случаев развитие надпеченочной желтухи свя­зано с гемолизом {гемолитическая желтуха). К числу других причин надпеченочной желтухи относятся инфаркты паренхиматозных органов (например, инфаркт легкого) и обширные гематомы. Лабораторными при­знаками надпеченочной желтухи являются повышение в крови уровня непрямого билирубина при нормальном уровне трансаминаз (аминотран-сфераз) в сыворотке крови, ретикулоцитоз и анемия, а также увеличение количества стеркобилина в крови и кале. Причиной Печеночной желтухи Обычно является диффузное по­ражение паренхимы печени вирусной, алкогольной или лекарствен­ной этиологии {паренхиматозная желтуха) С нарушением захва­та, связывания или выведения билирубина либо комбинированным нарушением этих функций.

Лабораторные признаки печеночной жел­тухи - повышение уровня непрямого билирубина в крови и появление билирубина в моче; нередко отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Ретенция (задержка) других компонентов желчи при отсутствии поражения внепеченочных желчных путей позволяет говорить о Внутрипеченочном холестазе. Подпеченочная желтуха (именуемая также Механической Или Об-турационной) Обусловлена препятствием оттоку желчи во внепеченоч­ных желчевыводящих путях. Основными причинами обструкции желч­ных путей являются опухоли, желчные камни, а также стриктуры внепеченочных протоков. Лабораторными проявлениями подпеченочной желтухи являются повышенные уровни прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и желчных кислот.

Холестаз. Под холестазом понимают симптомокомплекс, разви­вающийся вследствие нарушения секреции билирубина в желчные протоки и оттока желчи и проявляющийся специфическими клини­ческими и лабораторными признаками. Иногда понятия желтухи и холестаза рассматриваются как сино­нимы (в частности, нередко ставится знак равенства между Механи­ческой желтухой И Внепеченочным холестазом). Действительно, желтуха и холестаз имеют определенную патогенетическую общность и нередко проявляют клинический параллелизм, но при этом пред­ставляют собой различные клинические синдромы. Отток желчи может нарушаться в проксимальных и дистальных отделах желчных путей. Для клинической диагностики важно опре­делить локализацию (внутрипеченочную или внепеченочную) пре­пятствия оттоку желчи. Внутрипеченочный холестаз Характерен для диффузных воспа­лительных заболеваний печени - острых и хронических вирусных гепатитов, гепатитов другой этиологии (аутоиммунной, токсической, лекарственной), а также алкогольного поражения печени.

Наиболее выраженный холестаз отмечается при первичном билиарном цирро­зе, первичном склерозирующем холангите и метастатическом раке печени. Холестаз может развиться также во время беременности (так называемый Внутрипеченочный холестаз беременных Или Идиопа-тическая желтуха беременных). Характерными клиническими симптомами холестаза являются желтуха и кожный зуд, причиной которого традиционно считалась высокая концентрация токсических фракций желчных кислот и био­генных аминов в крови, однако в настоящее время это объяснение подвергается сомнению [4]. Длительный холестаз может сопровождаться усиленной пигмен­тацией кожных покровов и признаками отложения липидов в коже (ксантелазмами и ксантомами). При длительном холестазе развива­ется остеодистрофия, связанная с нарушением всасывания витами­на D и нарушением обмена кальция при холемии. При холестазе отмечается повышение сывороточных уровней выводимых с желчью продуктов: прямого (связанного) билируби­на и желчных кислот.

Другим лабораторным маркером холестаза является повышение сывороточной активности щелочной фосфа-тазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Сывороточная активность трансаминаз может быть как нормальной, так и значительно повы­шенной. Гепатомегалия. Увеличение размеров печени. Относится к наи­более частым симптомам ее поражения. Причинами гепатомегалии могут быть дистрофические изменения гепатоцитов при алкогольном поражении печени и сахарном диабете; лимфоцитарная и макрофа-гальная инфильтрация при воспалительных процессах; внутрипече­ночный и внепеченочный холестаз; застой крови при недостаточнос­ти кровообращения; узловая регенерация и фиброз при циррозе, очаговые изменения - опухоли, кисты, абсцессы.

Транзиторное увеличение печени (без существенных лабораторных изменений) может отмечаться в начале любой лекарственной терапии. В клинической практике важно оценить не только размеры пече­ни, но также ее Консистенцию И Болезненность При пальпации. В норме нижний край печени мягкий, гладкий, безболезненный. При циррозе печени он нередко становится твердым и неровным. Признаком воспалительного заболевания печени часто является плотный и острый нижний край.

Закругленный край печени встречается при стеатозе и застойной гепатомегалии. Бугристая поверхность печени, определяемая при пальпации, свидетельствует о ее злокачественной инфильтрации. Болезненность При пальпации печени чаще всего является при­знаком острого гепатита или застойной сердечной недостаточности. Гепатомегалию необходимо дифференцировать от гепатоптоза. Печень смещается вниз при эмфиземе легких, экссудативном плев­рите, поддиафрагмальном абсцессе, а также при некоторых конститу­циональных особенностях.

Следует отметить, что при циррозе печень может не изменяться в размерах или даже уменьшаться. Портальная гипертензия. Повышение давления в системе воротной вены (v. portae), развивающееся вследствие нарушения от­тока крови. В зависимости от этиологии и механизмов развития вы­деляют Надпеченочную, внутрипеченочную И Подпеченочную Фор­мы портальной гипертензии.

Надпеченочная портальная гипертензия Возникает вследствие синдрома Бадда-Киари, тромбоза нижней полой вены и констриктивного перикардита («панцирное сердце») с развитием псевдоцирроза Пика. Внутрипеченочная портальная гипертензия Может быть обус­ловлена врожденным фиброзом, циррозом печени, альвеококкозом, гемохроматозом, болезнью Гоше. Подпеченочная портальная гипертензия Является следствием тром­боза или сдавления нижней полой вены, воротной или селезеночной вен. Редким заболеванием является так Называемая идиопатичес-кая портальная гипертензия {синдром Банти Или Нецирроти-ческий портальный фиброз), При которой отсутствует обструкция вен портальной системы и нет признаков выраженного гепатоцеллю-лярного поражения. Клиническими признаками портальной гипертензии являются Ас­цит И Спленомегалия. Вследствие развития коллатерального крово­обращения отмечается также расширение верхних геморроидальных вен и вен пищевода.

В далеко зашедших случаях при осмотре больно­го определяется «голова Медузы» (caput Medusae) - расширенные вены, радиально расходящиеся по передней стенке живота. У некото­рых больных над варикозно расширенными венами выслушивается характерный венозный шум {симптом Крювелье). Наиболее серьезным осложнением портальной гипертензии Яв­ляется желудочно-кишечное кровотечение (кровотечение из рас- ширенных вен пищевода или кардиальной части желудка при синдро­ме Мэллори-Вейса). От 50 до 75% случаев желудочно-кишечного кро­вотечения у больных с циррозом печени непосредственно обусловле­но портальной гипертензией [4]. Кровотечение может возникать не только в связи с разрывом варикозно расширенных вен, но и в резуль­тате диффузного просачивания крови через слизистую желудка при так называемой портальной гастропатии. Повышенное давление в системе брыжеечных вен ведет к переполнению кровью сосудов сли­зистой желудка и, в связи с высокой чувствительностью последней к травматическому воздействию, даже минимальное ее повреждение (например, связанное с употреблением алкоголя) может послужить причиной желудочного кровотечения.

Асцит. Под асцитом понимают накопление свободной жидкости в брюшной полости. Механизм развития асцита до конца не изучен. Известно, что ведущую роль в его формировании играют два основных фактора: 1) низкое онкотическое давление плазмы крови, обусловленное гипоальбуминемией; 2) высокое давление в системе воротной вены. Асцит является признаком серьезного поражения печени и слу­жит одним из проявлений Портальной гипертензии. Наиболее час­той причиной асцита является цирроз печени различной этиологии.

Асцит может также наблюдаться и в некоторых случаях острого алко­гольного гепатита, при синдроме нарушенного всасывания, нефроти-ческом синдроме, пороках сердца и связанных с ними застойных на­рушениях кровообращения. Дифференциально-диагностическим критерием разграничения асцита печеночной и непеченочной этиологии является пропорция между объемом асцитической жидкости и выраженностью перифе­рических отеков. При заболеваниях печени или локальном пораже­нии брюшины выпот в брюшную полость непропорционально велик по сравнению с периферическими отеками, тогда как при других заболе­ваниях наблюдается обратное соотношение. Клиническими признаками асцита являются тупой перкуторный звук при физикальном обследовании живота, его увеличенные разме­ры, изменение формы пупка, флюктуация. Больные обычно жалуются на неопределенный дискомфорт в животе и одышку.

При небольших объемах жидкости асцит может быть бессимптомным и выявляется лишь при КТ или УЗИ органов брюшной полости. В наркологической практике асцит встречается главным образом при алкогольном циррозе. У больных наркоманиями асцит, как прави­ло, свидетельствует о развитии цирроза печени вирусной этиологии. При обнаружении асцита у наркологических больных при компен­сированном состоянии функции печени необходимо исключить на­личие внепеченочных причин данного состояния.

Чаще всего ими являются нарушения гемодинамики, которые могут быть обусловле­ны алкогольной миокардиодистрофией или инфекционным эндокар­дитом, развившимся вследствие нестерильной наркотизации. Печеночная недостаточность. Под печеночной недостаточ­ностью понимают клинический синдром далеко зашедшего гепато-целлюлярного поражения, проявляющийся различной степенью недо­статочности метаболической функции печени (Приложение 3). Характерными клиническими признаками печеночной недоста­точности являются нарастающие геморрагический синдром и желту­ха, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, а также спе­цифический («печеночный») запах изо рта (foetor hepaticus). Е. М.

Тареевым [5] предложено понятие Печеночно-клеточной недостаточности, Проявляющейся комплексом различных обменных нарушений. Так, нарушения обмена белка проявляются снижением белково-синтетической функции печени и, как следствие, - отеками и асцитом, геморрагическим синдромом. Нарушения углеводного об­мена проявляются как гипергликемией, так и гипогликемией. При нарушении обмена липидов лабораторные исследования обычно вы­являют снижение уровня холестерина. Важнейшим лабораторным показателем в оценке степени печеночно-клеточной дисфункции яв­ляется уровень протромбина крови (протромбиновый индекс). Гормональные сдвиги, развивающиеся в связи с печеночно-кле­точной недостаточностью, проявляются телеангиэктазией, алопеци­ей, угнетением половой функции.

Нарушение обезвреживающей (ан­титоксической) функции гепатоцитов обусловливает снижение толерантности к алкоголю и другим ПАВ, приводит к ухудшению пе­реносимости лекарственных препаратов, токсическим лекарствен­ным реакциям и развитию печеночной энцефалопатии. Выделяют Острую (или Фульминантную) И Хроническую Формы печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность Обусловлена массивным не­крозом гепатоцитов и проявляется быстро развивающимся нарушением функции печени. Это ургентное состояние развивается при фульминант-ном (молниеносном) течении вирусных гепатитов. Другими причинами острой печеночной недостаточности являются лекарственное пораже­ние печени, тяжелые алкогольные отравления, интоксикационные про­цессы иной этиологии.

Реже острая печеночная недостаточность разви­вается при септицемии, обусловленной абсцессами печени и гнойным холангитом, при сердечной недостаточности [25]. Хроническая печеночная недостаточность Развивается на от­даленных стадиях цирроза печени, а также Воз1.,,г(Приложение 4). Печеночная энцефалопатия (или портосистемная энцефа­лопатия). Симптомокомплекс неврологических и психических на­рушений при острых или хронических диффузных заболеваниях пече­ни с признаками печеночно-клеточной недостаточности. Возникновение симптомокомплекса обусловлено мозговой дис­функцией вследствие тяжелого поражения паренхимы печени со сни­жением ее функции и нарушением внутрипеченочного кровообраще­ния. Непосредственной причиной развития печеночной энцефалопатии является патологическое воздействие на ЦНС нейротоксинов, лож­ных нейромедиаторов и ГАМК в связи с угнетением процессов их обезвреживания или появлением обходного кровотока, развивающе­гося вследствие портально-системного венозного шунтирования (Приложение 5). Необходимой морфологической основой для разви­тия печеночной энцефалопатии является массивный некроз гепато-цитов или наличие портокавальных анастомозов.

Большое значение в формировании печеночной энцефалопатии при­дается ГАМК, являющейся основным тормозным медиатором ЦНС. Предполагается, что в развитии печеночной энцефалопатии принимают участие гипотетические ГАМКергические субстанции, связывающиеся с активными комплексами, образуемыми ГАМКА-рецепторами, бензодиазепиновыми рецепторами и С1-ионными ка­налами [45]. В ряде работ показано, что кровь больных с печеноч­ной энцефалопатией отличается повышенной бензодиазепиновой активностью [44, 46]. Предполагается, что при тяжелых гепатоцел-люлярных поражениях в организме могут вырабатываться эндо­генные лиганды бензодиазепиновых рецепторов [55]. Кроме того, доказано поступление в кровь больных с поражением печени ГАМК, вырабатываемой в больших количествах кишечными бак­териями (см.

ниже). Особую роль в развитии печеночной энцефалопатии играют про­дукты метаболизма кишечных микроорганизмов. Показано, что при хронических болезнях печени возра­стает, иногда в значительной степени, активность кишечной микрофлоры. Обобщая данные многих исследований, посвя­щенных исследованию механизмов поражения печени, мож­но выделить следующие патогенетические факторы, связан­ные с кишечными бактериями: 1) поступление в кровь больных липополисахаридов (ЛПС) как фрагменте): > юй стенки бактерий и разви­тие интоксикации; 2) синтез микроорганизмами ГАМК, абсорбируемой из кишечника в кровоток и в связи с портально-системным шун­тированием минующей гепатоциты И Поступающей в ткани ЦНС; 3) выработка предшественников ложных нейромедиа-торов из белков кишечника под влиянием аминокислотных декарбоксилаз кишечных бактерий (Приложение 6)\ 4) гипераммониемия и накопление аммиака в тканях ЦНС.

Необходимо иметь в виду, что развитие печеночной энцефалопатии может быть обусловлено (или спровоцировано) лекарственной терапией. Так, активное применение психотропных средств ГАМКергического дей­ствия в лечении больных наркоманиями и, в особенности, больных алко­голизмом на фоне снижения функции печени может способствовать ус­коренному развитию печеночной энцефалопатии. В круг лекарственных средств с ГАМКергической активностью входят транквилизаторы бензо-диазепинового ряда и барбитураты, а также снотворно-седативные сред­ства иной химической структуры, широко применяющиеся в наркологи­ческой практике в качестве препаратов выбора при многих ургентных состояниях в клинике алкоголизма. Лекарственная терапия при пораже­нии печени должна проводиться осторожно еще и потому, что у больных с печеночной энцефалопатией отмечается повышенная чувствительность в бензодиазепинам. Вторым по значимости ятрогенным фактором провокации пече­ночной энцефалопатии является применение мощных диуретиков.

Развитие острой печеночной энцефалопатии (вплоть до пече­ночной комы) может провоцироваться не только мощными диуре­тиками, но и другими факторами, приводящими к резкому сниже­нию ОЦК, электролитным нарушениям, угнетению гемодинамики и снижению перфузии печени (как и других паренхиматозных ор­ганов). К числу этих факторов относятся диарея, рвота, желудоч­но-кишечное кровотечение, а также терапевтический парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости. Можно предполагать наличие поражения печени и, следователь­но, определенной степени риска развития печеночной недостаточно­сти и печеночной энцефалопатии практически у всех лиц, злоупот­ребляющих ПАВ (особенно у больных алкоголизмом). Следовательно, при отсутствии данных лабораторно-инструментальных исследова­ний функции печени, применение лекарственных препаратов снот-ворно-седативной группы и мочегонных средств должно быть макси­мально осторожным.

В то же время очевидно, что в наркологической практике достаточно сложно следовать данному принципу в связи с тем, что для купирования неотложных состояний у наркологических больных (особенно у больных алкоголизмом) в большинстве случаев требуется активное применение именно этих фармакологических средств. Накопление ложных нейромедиаторов лежит в основе развития не только печеночной энцефалопатии, но и гепаторенального синдро­ма, также свидетельствующего о тяжелом поражении печени. Дофамин и норадреналин - важнейшие медиаторы ЦНС и пе­риферических нервных структур - синтезируются в ходе сложной биохимической реакции из фенилаланина, тирозина и ДОФА (см. Приложение 6). Неврологические нарушения при тяжелых гепа-тоцеллюлярных поражениях, как и почечная недостаточность (ге-паторенальный синдром), обусловлены побочным синтезом в-гид-роксилированных фенилэтиламинов, таких как тирамин и октопамин. Эти вещества могут играть роль ложных нейромедиа­торов, накапливаясь в синаптических везикулах и синаптической щели и замещая нормальные нейромедиаторы.

Предшественники ложных нейромедиаторов - фенилаланин и тирозин - в больших количествах образуются из белков кишечного содержимого с уча­стием аминокислотных декарбоксилаз кишечных бактерий. В нор­ме ложные нейромедиаторы быстро метаболизируются в печени под влиянием МАО, благодаря чему стойко преобладают нормаль­ные нейромедиаторы (норадреналин, дофамин). При недостаточно­сти функции печени или шунтировании крови в обход печени ложные нейромедиаторы начинают преобладать над нормальны­ми. Длительное преобладание ложных нейромедиаторов приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления (вслед­ствие недостаточности их прессорных эффектов) и шунтированию крови в обход почек с развитием гепаторенального синдрома.

Хло­пающий тремор и другие проявления печеночной энцефалопатии развиваются в связи с относительным преобладанием ложных ней­ромедиаторов в тканях ЦНС. Введение дофамина больным с цирро­зом печени приводит к увеличению почечной перфузии и умень­шению проявлений гепаторенального синдрома. У больных алкоголизмом развитие печеночной энцефалопатии могут провоцировать (или ускорять) различные факторы, снижаю­щие метаболические функции печени: сопутствующие инфекцион­ные болезни, алиментарные нарушения, гипокалиемия, любые токси­ческие воздействия. Легкая степень Печеночной энцефалопатии проявляется широ­ким спектром расстройств психоорганического типа. Облик больных характеризуется бедностью мимики и общей малоподвижностью.

Речь больных обычно медленная, интонации однообразны. Характерны жалобы на вялость, заторможенность, снижение настроения (реже наблюдается эйфория), нарушения сна. На первый план в психичес­ком состоянии выступают проявления церебрастении: истощаемость, раздражительность и негрубые расстройства памяти. Печеночная энцефалопатия Средней и тяжелой степеней Прояв­ляется выраженными когнитивными нарушениями, снижением уров­ня сознания (сомноленция, оглушение, сопор) и синдромами острого помрачения сознания (делирий, сумеречное нарушение сознания). Характерна неврологическая симптоматика в виде нистагма, нару­шения конвергенции, апраксии, патологических рефлексов, так назы­ваемого хлопающего тремора кистей (астериксиса), мозжечковых нарушений [24, 25].

В далеко зашедших случаях печеночной энцефалопатии развива­ется ее терминальная стадия - Печеночная кома. Наличие предвест­ников печеночной комы требует немедленного помещения больного в специализированное отделение интенсивной терапии и реанимации. Геморрагический синдром или геморрагический диатез. Проявляется повышенной кровоточивостью, кровоподтеками и кро­воизлияниями различной локализации. Этот симптомокомплекс со­путствует далеко зашедшему гепатоцеллюлярному поражению (чаще всего циррозу печени) с явлениями Печеночной недостаточности. С. Д. Подымова [25] выделяет 3 основных фактора, лежащих в ос­нове геморрагического синдрома при заболеваниях печени: 1) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (как част­ное проявление снижения синтетической функции печени); 2) повышенное потребление факторов свертывания крови; 3) уменьшение количества и нарушение функции тромбоцитов.

Внезапные проявления геморрагического синдрома (например, носовое или ректальное кровотечение) могут играть роль первых кли­нических признаков цирроза печени, ранее протекавшего бессимп­томно или не диагностированного по другим причинам. Желудочно-кишечные кровотечения при поражении печени (в том числе обусловленные портальной гипертензией), равно как и крово­течения иной локализации, ускоряют развитие Печеночной энцефа­лопатии И Гепаторенального синдрома. Гепаторенальный синдром (или синдром почечной недоста­точности вследствие печеночной недостаточности). Пред­ставляет собой прогрессирующее функциональное поражение почек, развивающееся при фульминантном (молниеносном) течении остро­го гепатита или в терминальной стадии цирроза печени с асцитом. Предполагается, что ведущим патогенетическим фактором раз­вития гепаторенального синдрома (ГРС) является снижение почеч­ной перфузии и, в частности, уменьшение кровотока в корковом ве- ществе почек, связанное с повышенной активностью ложных нейро­медиаторов. Кроме того, как у же указывалось, провокация данного состояния может быть связана с применением мощных диуретиков. Предвестниками формирования ГРС являются постепенно нарас­тающие гипонатриемия, олигурия и азотемия.

Ятрогенный ГРС рассматривается как относительно обратимое состояние. Вместе с тем нарастание явлений почечной недостаточ­ности при циррозе печени свидетельствует о тяжести болезни и явля­ется неблагоприятным прогностическим признаком.