Печение вирусных гепатитов

Лечение вирусных гепатитов должно идти по трем основным на­правлениям: 1) детоксикация; 2) воздействие на метаболические процессы (метаболическая терапия); 3) борьба с вирусной инфекцией (противовирусная терапия). Из перечисленных направлений первые два - симптоматические, последний имеет этиотропный характер. Детоксикация Обязательно проводится в острый период гепати­та. Применяют массивную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов, а также растворов глюкозы с коррекцией электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия. Кроме того, сред­ством детоксикации является Лактулоза (дюфалак), способствую­щая выведению токсинов, содержащихся в кишечнике, которые обра­зуются, в частности, в результате отмечаемой при гепатитах активизации условно-патогенной бактериальной микрофлоры. Метаболическая терапия Основана на использовании ряда гепатопротекторов, к которым относятся Ь-орнитин-Ь-аспартат (гепа-мерц), Адеметионин (гептрал), Силибинин (силимарин).

Показано, что адеметионин не только улучшает состояние печени, но и смягчает течение абстинентного синдрома при опийной наркомании [14, 15]. Отмечается тимоаналептичес- 58 кое и антиабстинентное действие препарата при алкоголизме [8, 21]. В то же время необходимо соблюдение мер предосто­рожности при назначении адеметионина больным наркомани­ей с сопутствующими вирусными гепатитами в связи с возможным усугублением нарушений азотистого баланса и определенным рис­ком усиления репликации вируса. Противовирусная терапия {ПЕТ) Проводится с использова­нием 2 классов противовирусных препаратов: Интерферонов И Син­тетических аналогов нуклеозидов [40]. Интерфероны - Это семейство белков, вырабатываемых клетка­ми организма в ответ на проникновение вирусов, их компонентов (например, ЛПС) и других стимулов.

Интерфероны подавляют реп­ликацию вирусов и участвуют в процессах взаимодействия между имму-нокомпетентными клетками различных типов. Общим свойством интер­феронов является способность стимулировать клетки к синтезу белков, ингибирующих транскрипцию информационной РНК вируса. В клинической практике используются как естественные (био­генные) интерфероны, так и рекомбинантные (полученные метода­ми генной инженерии) [26, 31, 40]. Выделяют а-, (3- и уинтерфероны. Основное применение в лече­нии вирусных гепатитов находят ос-интерфероны.

В России применя­ются ос-2а-интерфероны (роферон А) И а-2Ь-интерфероны (реафе-рон, интрон А). ПВТ проводится не ранее чем через 6 месяцев после достоверного прекращения немедицинского приема ПАВ. Начало лечения в более ран­ние сроки ремиссии нецелесообразна по следующим соображениям: 1) опиоиды и другие ПАВ оказывают выраженное иммуносуп-рессивное действие на больных; 2) высокая стоимость лечения, выраженность побочных эффек­тов и относительно высокая частота осложнений интерферонотера-пии неоправданны при высоком риске рецидива наркомании. Синтетические аналоги нуклеозидов (САН) Обладают способ­ностью подавлять синтез вирусных нуклеотидов. Существуют не­сколько препаратов этой группы. В настоящее время разрешено клиническое применение Лами-вудина (при гепатите В) и Рибавирина (при гепатите С).

Ламиву-дин может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с интерферонами. Рибавирин применяется только в комбинации с ин-терферонами. При остром ВГВ применяют только детоксикацию и метаболичес­кую терапию. При хроническом ВГВ с доказанной (соответствующи­ми показателями ПЦР и повышением уровня содержания трансами- наз в сыворотке крови) репликацией HBV проводится как монотера­пия ламивудином, так и комбинированная терапия ламивудином и интерферонами.

Критерием эффективности лечения является исчез­новение HBV-ДНК в сыворотке крови больных. ПВТ гепатита С начинается уже в острый период болезни. К сожа­лению, в связи с высокой частотой безжелтушных и симптоматичес­ких форм ВГС болезнь в большинстве случаев распознается на отда­ленных стадиях хронического течения. Для определения тактики ПВТ необходимо учитывать такие факторы, как генотип вируса и вирус­ная нагрузка (количество копий HCV-PHK в 1 мл крови больных).

Наиболее резистентным к ПВТ является генотип lb, для которого характерна максимальная вирусная нагрузка (свыше 2.000.000 копий HCV-PHK в 1 мл крови). В этом случае комбинированная терапия интерферонами и рибавирином, проводимая в течение 24 недель, дает эффект в 33% случаев. Лечение в течение 48 недель повышает эф­фективность до 40%. При других генотипах HCV эффективность терапии находится в пределах 40-60%.

К сожалению, лечение интерферонами часто сопровождается выраженными побочными действиями (аутоиммунные расстройства, нарушения кроветворения, психические расстройства). В связи с этим ПВТ должно проводиться по строгому стандарту в соответствии с четко обозначенными показаниями. Лечение Фульминантного вирусного гепатита Необходимо про­водить в условиях специализированного отделения интенсивной те­рапии и реанимации. Лечебные мероприятия основываются на мони­торинге печеночной недостаточности (см. также Приложение 4). Обязательным является подавление роста грамотрицательной кишеч­ной микрофлоры, в избытке продуцирующей ЛПС, азотистые соеди­нения, ароматические аминокислоты и ГАМК.

С этой целью назнача­ются невсасываемые антибиотики (неомицин В дозе 2 г каждые 6 часов), а также Лактулоза (дюфалак), вызывающая осмотическую диарею. Могут вводиться препараты аминокислот с неразветвленной цепью, выступающие в роли антидота по отношению к ароматичес­ким аминокислотам. Одним из препаратов выбора в лечении печеноч­ной энцефалопатии является Ь-орнитин-Ь-аспартат (гепа-мерц). Коагулопатия, развивающаяся в связи с угнетением синтетической функции печени, иногда требует переливания свежезамороженной плазмы (200-400 мл в сутки) под контролем ПТИ.

При снижении ОЦК, гипогликемии, электролитных нарушениях проводится соответству­ющая восполняющая инфузионная терапия с учетом суточного диу­реза. При отеке мозга назначают мочегонные препараты, в том числе антагонисты альдостерона - Спиронолактон (верошпирон). Фуро-семид (лазикс) должен применяться с большой осторожностью и толь­ко при гиперкалиемическом варианте отека мозга.