Поражение печени смешанной этиологии

Проблема полиэтиологического поражения печени у наркологи­ческих больных обусловлена различными причинами. Среди них - злоупотребление алкоголем лицами с самыми различными (в том числе невыявленными) заболеваниями печени. Кроме того, в последние годы отмечается отчетливая тенденция к развитию вторичных (викарных, заместительных) аддиктивных расстройств у наркологических боль­ных. Так, в ремиссии у больных алкоголизмом может развиться при­страстие к неалкогольным ПАВ, а у больных наркоманией в периоды воздержания от приема наркотиков все чаще наблюдается формиро­вание викарной алкогольной зависимости. Для алкогольной зависимости у больных опийной наркоманией в ремиссии характерно массивное злоупотребление алкоголем, приво­дящее к быстрому ухудшению состояния печени, что находит отра­жение в гипербилирубинемии и повышении сывороточной активнос­ти ЩФ, ГГТ, ACT, АЛТ [33].

Больные опийной наркоманией нередко пытаются преодолеть то­лерантность к опиоидам-агонистам и прервать прием наркотиков пу­тем приема не только алкоголя, но и других ПАВ, в том числе препаратов снотворно-седативной группы, а также анальгетиков. Причем, употребле­ние этих лекарственных препаратов нередко происходит в количествах, значительно превосходящих средние терапевтические дозы. Наконец, больные с полинаркоманическими тенденциями часто употребляют высокотоксичные субстанции неизвестного происхож­дения, что также оказывает влияние на состояние печени. В связи с вышеперечисленными обстоятельствами для большинства больных опийной наркоманией типичным является поражение печени смешанной этиологии: вирусной, алкогольной, лекарственной. Примеча­тельно, что в гепатологии вообще (а не только в наркологической клинике) эти факторы рассматриваются как ведущие в этиологии гепатитов [28].

Все чаще в последнее время у больных алкоголизмом в качестве слу­чайной лабораторной находки выявляются маркеры хронических вирус­ных гепатитов. По данным Е. Л. Танащук, маркеры ВГВ и ВГС обнаружи­ваются более чем у 50% злоупотребляющих алкоголем [5].

Присоединение вирусной инфекции к АПП приводит к нараста­нию тяжести и более высокой прогредиентности поражения печени. При сочетании вирусной и алкогольной этиологии цирроза печени значительно возрастает развития ГЦК. Злоупотребление алкоголем приводит к значительному возраста­нию гепатотоксичности некоторых лекарственных средств, напри- мер, парацетамола (ацетаминофена). Показано, что прием даже не­больших доз парацетамола лицами, злоупотребляющими алкоголем, может служить причиной развития тяжелых гепатитов с массивной гиперферментемией [59|.

Как уже указывалось, противоалкогольное лечение с применени­ем психотропных препаратов снижает регредиентность алкогольного гепатостеатоза. Врачами нередко игнорируется такой немаловажный ятроген-ный фактор поражения печени, как активное применение психо­тропных средств при лечении наркомании. Безусловно, такие стой­кие к лекарственному воздействию феномены, как ПВН, бессонница, другие психопатологические проявления абстинент­ного синдрома требуют обязательного назначения супрессоров ЦНС, нередко в больших количествах, и без активной психофарма­котерапии лечение наркомании практически невозможно, но при этом во всех случаях необходимо принимать во внимание следую­щие соображения: 1) большинство больных наркоманиями страдает вирусными ге­патитами, некоторые пациенты могут поступать в клиники с субкли­ническим течением ОВГ; 2) применяемые в алгоритмах современной фармакотерапии нарко­маний лекарственные препараты создают существенную метаболичес­кую нагрузку на гепатоциты и могут приводить к развитию лекарственно­го гепатита или к обострению хронического поражения печени; 3) безопасность терапии наркоманий повышается при ранней диагностике характера и степени тяжести поражения печени и сво­евременном включении в лечебные программы препаратов-гепатоп-ротекторов. Существенную роль в развитии поражения печени играет зло­употребление кокаином.

Поскольку в настоящее время оно относи­тельно редко бывает изолированным и обычно выступает в роли ком­понента множественного аддиктивного расстройства (типичным является сочетание «кокаин-алкоголь»), то и поражение печени при этом имеет полиэтиологический характер. При N-метилировании кокаина с участием цитохрома се­мейства Р450 образуется норкокаина нитроксид, обладающий выраженными гепатотоксическими свойствами. Гепатотокси-ческое действие кокаина усиливается при одновременном при­еме индукторов микросомальных ферментов печени, например, барбитуратов и алкоголя. Кокаин по токсическому действию значительно превосхо­дит наркотики опиоидного ряда. Опиоиды-агонисты (особенно оффицинальные препараты) отличаются очень невысокой 8 токсичностью; так, назначение морфина при терминальных ^ стадиях цирроза печени не сопровождается существенными od изменениями в фармакокинетике препарата или видимым | ухудшением состояния больных [35].

Токсическое пораже- | ние печени у больных опийной наркоманией следует связы- и вать с сопутствующим употреблением неопиоидных ПАВ (в ^ том числе алкоголя) либо примесями, содержащимися в Ч «уличных» наркотиках. s Следует однако иметь в виду, что наркотические анальгети- & ки (как и некоторые другие супрессоры ЦНС) могут усиливать [2 явления печеночной энцефалопатии [25]. j5 Поражение печени при злоупотреблении кокаином проявляется g желтухой, слабостью, значительным (в отдельных случаях 100-крат-| ным) повышением уровня содержания в крови трансаминаз. К числу и внепеченочных проявлений интоксикации относятся нарушения свер-g тывания крови (вплоть до развития ДВС-синдрома) и поражение по­чек. Типичными морфологическими признаками интоксикации кока­ином являются микровезикулярная жировая дистрофия и некроз гепатоцитов.

Тяжесть гепатоцеллюлярного поражения при кокаиниз­ме может усугубляться развитием вирусного гепатита и сопутствую­щим злоупотреблением алкоголем. MDMA (метилендиоксиметамфетамин, экстази) может вызывать синдром злокачественной гипертермии с фульминантным гепатитом, массивным некрозом гепатоцитов и развитием печеночной недоста­точности. Состояние может напоминать неблагоприятное течение острого вирусного гепатита и отличается высокой летальностью.