Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи

Актуальность проблемы вирусных гепатитов определяется высо­ким уровнем пораженности ими населения Земли: общее количество больных только вирусными гепатитами В и С превышает 500 млн. человек, причем ежегодно от вирусных гепатитов погибает примерно 2 млн. человек. Одна из особенностей эпидемиологии вирусных гепатитов В и С в России заключается в резком росте числа больных, заражение кото­рых произошло вследствие парентерального введения ПАВ. Кроме того, отмечается отчетливая тенденция к снижению возрастного по­рога заболевших; в настоящее время среди больных вирусными гепа­титами преобладают лица в возрасте 15-29 лет. Серьезную клиническую проблему представляет высокий удель­ный вес безжелтушных, клинически невыраженных форм гепатитов, что затрудняет их диагностику.

По данным разных авторов, безжел­тушные формы гепатитов встречаются приблизительно в десять раз * Лат. - непременное условие (прим. ред.). чаще манифестных форм. Несвоевременность выявления вирусных гепатитов обусловливает позднее начало лечения, рост числа случа­ев хронификации болезни, а также дальнейшее распространение ин­фекции, в частности, среди популяции больных наркоманиями.

В данной главе описываются лишь те формы вирусных гепатитов, которые передаются с кровью и другими биологическими жидкостя­ми, что создает возможность инфицирования при употреблении нар­котиков в нестерильных условиях. Вирусные гепатиты А и Е, переда­ющиеся фекально-оральным путем, не столь актуальны для наркологической клиники, и здесь не рассматриваются. Сведения о гепатитах В и С, как хорошо изученных, излагаются достаточно подробно. Описание гепатитов D, G и TTV дано весьма кратко в связи с малой изученностью этих заболеваний.

Общие данные

Вирусные гепатиты - Это большая группа заболеваний вирус­ной этиологии, имеющие сходные клинические проявления и проте­кающие с преимущественным поражением печени.

В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G и TTV, различающиеся по эпидемиологическим, этиологическим и патогенетическим характеристикам. Наиболее актуальными для наркологической клиники являются вирусные гепатиты В, С, D и G с преимущественно парентеральным путем передачи возбудителя. Клинические проявления. Для вирусных гепатитов характерен клинический полиморфизм: стойкий, спонтанно возникающий жел­тушный синдром; слабость, быстрая утомляемость, психическая ис-тощаемость, тошнота, анорексия, тяжесть в правом подреберье, дру­гие проявления дискомфорта в животе. Вирусные гепатиты могут протекать в Желтушной, безжелтуш­ной, стертой (с минимальными клиническими проявлениями) и Субклинической Формах. Тяжесть гепатитов колеблется в широком диапазоне: болезнь может иметь Легкое, среднетяжелое, тяжелое И, наконец, Фульминантное (молниеносное) течение, летальность при котором приближается к 100%.

В зависимости от продолжительности основных клинических про­явлений вирусные гепатиты подразделяются на Острые цикличес­кие (до 3 месяцев), Острые затяжные (от 3 до 6 месяцев) и Хрони­ческие (свыше б месяцев). Классическая Желтушная Форма вирусных гепатитов обычно про­текает циклически: с дожелтушным, желтушным и восстановитель­ным периодами. Для желтушной формы ОВГ характерны: 1) потемнение мочи (цвет пива); 2) желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых; 3) осветление кала (не обязательно); 4) кожный зуд; 5) выраженная интоксикация (тошнота, рвота, анорексия, в ряде случаев - субфебрильная лихорадка и боли в суставах). Безжелтушные Формы болезни характеризуются, как видно из названия, отсутствием желтушного синдрома при наличии типич­ных клинических (слабость, утомляемость, сонливость, ноющие боли в правом подреберье, артралгии, горький вкус во рту, тошнота, анорек­сия) и лабораторных признаков вирусного гепатита.

Помогает диаг­ностике констатация гепатомегалии или гепатоспленомегалия отме­чается реже при физикальном обследовании больного. Основная масса заразившихся вирусными гепатитами переносит их в скрытой, субклинической форме. Особенно это касается больных опий­ной наркоманией с характерным для них снижением иммунного ответа. Проведенные нами клинические исследования больных опийной нарко­манией, находившихся в отделении неотложной наркологической помо­щи Клиники имени С.

С. Корсакова в 1998-2002 гг., показали, что 90% пациентов с диагнозом «вирусный гепатит в анамнезе» страдали в свое время именно безжелтушной формой заболевания, причем диагноз гепа­тита ставился главным образом на основании его серологических при­знаков, представлявших собой случайную лабораторную находку. Характерно, что у лиц, злоупотребляющих ПАВ, гепатомегалия (реже - гепатоспленомегалия) нередко ошибочно ассоциируется с токсическим поражением печени. В результате не принимается во внимание возможность наличия у больного вирусного гепатита, и лечение основного заболевания (наркомании) без учета этого обсто­ятельства может привести к тяжелым осложнениям.

Лабораторные данные. Клинические проявления гепатита со­провождаются значительными отклонениями от нормы основных лабораторных показателей, отражающих состояние печени: 1) повышением активности трансаминаз (АЛТ и ACT); 2) повышением уровня билирубина в крови (связанной и сво­бодной форм); 3) снижением уровня сывороточного альбумина. Осложнениями Вирусных гепатитов являются Острая гепато- Дистрофия, острая печеночная недостаточность С развитием Печеночной энцефалопатии, ДБС-синдром И Холанеит. Наиболее информативным признаком, свидетельствующим о тя­жести поражения печени и указывающим на развитие печеночной недостаточности, является протромбиновый индекс (ПТИ). Быстрое снижение ПТИ является предвестником развития такого грозного осложнения гепатита, как ДВС-синдром, быстро достигающий II (ги-покоагуляционной) фазы. Первыми клиническими признаками ДВС-синдрома обычно являют­ся геморрагические явления, в том числе петехии на коже и слизистых. Следует иметь в виду, что иногда геморрагический синдром развивается при минимальных признаках желтухи или даже ее отсутствии.

Течение и исход. Острые вирусные гепатиты (ОВГ) могут иметь следующие исходы: 1) выздоровление (частота варьирует в широких пределах в зави­симости от возбудителя); 2) длительная ремиссия; 3) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия); 4) затяжная реконвалесценция; 5) затяжной гепатит; 6) хронический гепатит (от хронического персистирующего, про­текающего десятилетиями, до хронического высокоактивного с быс­трым исходом в цирроз); 7) цирроз печени; 8) первичный рак печени; 9) смешанные (вирусно-бактериальные) инфекции, протекающие с поражением желчевыводящей системы. Частота перехода ОВГ в хронические формы значительно варьирует в зависимости от вида возбудителя. К числу исходов ХВГ относятся спон­танное выздоровление, длительная ремиссия, цирроз печени и ГЦК. Диагностика. Выявление вирусных гепатитов, как уже указы­валось, затруднено в связи с большой частотой стертых форм пато­логического процесса. Большинство перечисленных выше клини­ческих признаков безжелтушной формы вирусного поражения печени может имитировать картину опийного абстинентного син­дрома (ОАС) или маскироваться ею; появление их также можно ошибочно трактовать как побочное действие лекарственных пре­паратов.

Поэтому, вирусные гепатиты в наркологической клинике недостаточно диагностируются, причем именно в острой фазе, когда своевременное начало терапии способно дать наибольший эффект. Кроме того, следует иметь в виду, что массивная фарма­котерапия, направленная на купирование ОАС, может привести к существенному утяжелению течения нераспознанного вирусного ге­патита, к развитию опасных, угрожающих жизни больных осложне­ний. Все это делает раннюю диагностику ОВГ в наркологической клинике чрезвычайно важной. Болезнь, как правило, выявляется по лабораторным данным и очень редко - в результате внимательного клинического осмотра больного.

Типичная диспептическая симптоматика ОВГ - тошнота, диарея, анорексия - наблюдается не всегда и также может интерпретиро­ваться как проявление ОАС. При физикальном обследовании определяются увеличенная, име­ющая плотную консистенцию печень (а в ряде случаев и селезенка), так называемые малые печеночные признаки: сосудистые звездочки на коже лица, спины, верхнего плечевого пояса, пальмарную эритему (palma hepatica), а также те или иные проявления геморрагического синдрома, например, кровоточивость десен и носовые кровотечения. Это обусловлено снижением синтетической функции печени и недо­статочным синтезом белка вследствие уменьшения общей массы активно функционирующих гепатоцитов. Снижение синтетической функции печени приводит к гипоальбу-минемии и относительному приросту углобулинов. В крови опреде­ляется повышение билирубина обеих фракций, а также стойкое повы­шение АЛТ и ACT вследствие продолжающегося лизиса гепатоцитов.

Определение типа вирусного гепатита основывается на лабора­торных данных. Серологические исследования (ИФА и РИА) - выяв­ляют нарастание специфических антигенов вирусов и антител к ним в сыворотке крови больных. Вирусологическое исследование - поли-меразная цепная реакция (ПЦР) - позволяет идентифицировать в крови больных нуклеиновые кислоты вируса или их фрагменты с вы­сокой степенью достоверности. ПЦР, в отличие от других лаборатор­ных методов исследования, позволяет также судить об остроте тече­ния вирусных гепатитов. УЗИ позволяет отметить увеличение печени (а в ряде случаев и селезенки), диффузное повышение ее эхогенности и расширение во­ротных вен.

Важную роль в диагностике хронического вирусного гепатита отводится ПБП, позволяющей установить стадию патологического процесса, что, в свою очередь, дает возможность определить тактику лечения и оценить прогноз болезни.