Вирусный гепатит с

Вирусный гепатит С (ВГС) - это широко распространенное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественным поражением печени. Острое течение заболева­ния характеризуется преобладанием стертых и субклинических форм с большой вероятностью перехода в хроническое течение. До недавних пор ВГС обозначался как «вирусный гепатит ни А и ни В с парентеральным механизмом передачи». Заболе­вание с невыявленным возбудителем составляла триаду наибо­лее распространенных вирусных гепатитов. Возбудитель впер­вые был идентифицирован М. Houghton и сотрудниками в 1989 г.

Усилиями этой группы исследователей был синтезирован ис­кусственный рекомбинантный антиген вируса и предложена ди­агностическая тест-система для прямого определения специ­фических антител методом ИФА. Микробиология. Вирус возбудителя гепатита С (hepatitis С virus, HCV) принадлежит к семейству флавивирусов (Flaviviridae). Ко всем белкам вируса, включая гликопротеины оболочки, вырабатываются антитела, выявляемые в крови больных. Существование разных серо-типов вируса определяется вариабельностью соотношения циркули­рующих антител.

Подобно другим флавивирусам, HCV при реплика­ции образует иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адапта­ции и избегают иммунного надзора, что делает сложной разработку вакцины. Важной особенностью HCV является не только антиген­ная, но и генетическая неоднородность, обусловленная изменчивос­тью последовательности нуклеотидов с образованием различных ге­нотипов и субтипов. Разные авторы выделяют от 4 до 30 генотипов HCV. Для клинической практики имеют значение 6 генотипов возбу- дителя ВГС: la, lb, 2а, 2b, За и 4. Отдельные генотипы HCV имеют различное географическое распространение.

Для Японии и некото­рых других стран Дальнего Востока характерны генотипы lb (полу­чивший название «японского генотипа»), 2а и 2Ь. В Северной Амери­ке преобладает генотип 1а («американский»). В различных странах Европы преимущественно регистрируются генотипы 1 а и lb. Для стран Ближнего Востока и Северной Африки характерен «египетский» генотип 4 (последняя разновидность HCV вызывает гепатит с не­благоприятным течением и переходом в хронические формы у 80-85% больных). Примечательно, что перекрестного иммунитета раз­ные штаммы не дают.

По данным различных исследователей и по нашим наблюдениям, в России в последние годы главным образом выявлялся генотип lb, обусловливающий относительно неблагоприятное течение ВГС, вы­сокое содержание HCV-PHK в сыворотке крови, низкую эффектив­ность противовирусной терапии и высокую частоту осложнений. Вместе с тем, в настоящее время все чаще диагностируются разно­видности 2а и За, что указывает на большую изменчивость HCV. Генетическая неоднородность, большая изменчивость и внепече-ночная репликация HCV в недоступных для иммунного надзора мес­тах (лимфатические узлы, селезенка, моноциты) способствуют дли­тельной персистенции вируса в организме, что является главной причиной высокой (50-80%) частоты перехода острого ВГС в хрони­ческие формы. Механизмы неэффективной элиминации вируса изу­чены недостаточно; основное значение придается его изменчивости. Эпидемиология. В настоящее время в разных странах мира ВГС поражено не менее 200 млн.

человек. Распространенность заболевания в популяции колеблется от 0,5-1% (Северная Европа) до 4-10% (Африка, Ближний Восток, Восточ­ная Европа). ВГС является одной из основных причин развития хронического диффузного поражения печени и ГЦК. Цирроз печени, развившийся в исходе ВГС, представляет одно из наиболее частых показаний к транс­плантации печени.

Все это указывает на чрезвычайную значимость гепатита С для здравоохранения многих стран. Заражение HCV в основном происходит парентеральным путем. Сюда относят инфицирование при переливании зараженной консер­вированной крови и ее продуктов (факторов свертывания, плазмы, альбуминов и др.), а также многократное использование инъекцион­ных канюль. Повышают риск передачи HCV процедуры гемодиализа, парентеральные инъекции, нарушение целостности кожи при аку­пунктуре, нанесении татуировок и пирсинге.

Считается, что профессиональное заражение HCV в среде ме­дицинских работников происходит реже, чем инфицирование ви­русом гепатита В. В результате введения обязательного тестирования всех перели­ваемых доз консервированной крови и ее продуктов удалось достичь уменьшения частоты посттрансфузионного гепатита С. Сохраняю­щийся минимальный риск заражения связан главным образом с на­личием у донора острого периода инфекции, не диагностируемой с помощью скрининговых методов обнаружения антител к HCV. Очень высока (70-90%) распространенность ВГС в популяции боль­ных наркоманиями, что связано с нестерильным парентеральным введением наркотиков.

Значимость этого пути распространения HCV-инфекции подтверждается частой выявляемостью признаков ВГС даже при небольшой продолжительности употребления наркотиков. Роль половых контактов в передаче ВГС достаточно скромна; поло­вым путем инфекция передается не более чем в 5% случаев, тогда как при ВГВ эта величина достигает 30%. Риск передачи ВГС внутри семьи, члены которой не являются половыми партнерами, близок к нулю. Вопрос вертикального заражения HCV (от инфицированной ма­тери к плоду) изучен не до конца. Трансплацентарный путь зараже­ния не имеет существенного значения (но риск заражения значи­тельно повышается при ассоциации ВГС и ВИЧ-инфекции).

Вместе с тем необходимо принимать во внимание, что возможность зараже­ния значительно возрастает в родах, что обусловлено нарушением целостности слизистых родовых путей инфицированной матери. Длительность инкубационного периода вирусного гепатита С в зависимости от пути передачи колеблется от 2 до 26 недель и в сред­нем составляет 6-8 недель. Патогенез. В дискуссии о патогенетических механизмах ВГС обсуждаются как прямой цитопатический эффект HCV, так и вызван­ные им иммунологические реакции, вызывающие повреждение кле­ток печени, а также других органов и тканей. Доказана репликация HCV во внепеченочных тканях как лимфоидного, так и нелимфоидно-го происхождения.

Размножение вируса в иммунокомпетентных клет­ках (в том числе в моноцитах) приводит к нарушению их функции. Течение и клиническая картина. Отличительной особенностью ВГС является многолетнее латентное или малосимптомное течение. Болезнь в большинстве случаев остается клинически нераспознан­ной и обычно диагностируется на далеко зашедших стадиях либо в исход­ных состояниях с формированием цирроза или первичного рака печени. Клинически выраженный хронический гепатит развивается в сред­нем через 14 лет, цирроз печени - через 25-50 лет, ГЦК - спустя 35 и более лет после первичного инфицирования.

Только в некоторых эндемичных районах (Средиземноморье, Дальний Восток) средние сроки формирова­ния цирроза и первичного рака печени уменьшаются до 7-8 лет. Острый ВГС диагностируется редко в связи с преобладанием стер­того течения с минимальными клиническими проявлениями. Лишь у 5% больных в острой фазе ВГС отмечается желтуха, в 95% случаев болезнь протекает в безжелтушной форме. Острый жел­тушный вирусный гепатит в основном регистрируется у лиц с пост-трансфузионным заражением. Клиническая симптоматика скудна: больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение то­лерантности к пищевым нагрузкам.

Иногда отмечается тяжесть в правом подреберье. Выявляется умеренная гепатомегалия. Признаки интоксикации выражены незначительно. Болезнь преимущественно протекает в легкой форме, случаи тяжело­го течения достаточно редки.

Тяжелые формы могут быть неотличимы от таковых при острых вирусных гепатитах А или В. Фульминантный ВГС с подострой печеночной недостаточностью отмечается не более чем в 1 % случаев, но чаще встречается при коинфекции с HAV, HBV и HDV. Продолжительность острой фазы ВГС обычно составляет 6-12 не­дель с крайне медленным формированием иммунного ответа в виде выработки антител, что существенно затрудняет серологическую диагностику острого ВГС. Основной формой HCV-инфекции, с которой сталкивается практи­ческий врач, является хронический гепатит.

В клинической картине хро­нического ВГС наряду с признаками гепатоцеллюлярного поражения на­блюдаются разнообразные внепеченочные проявления, которые нередко выходят на первый план клинической картины и в ряде случаев определя­ют прогноз болезни. Статистический анализ позволяет считать доказан­ной связь HCV-инфекции с такими внепеченочными патологическими состояниями, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролифера-тивный гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит (струма Хашимо-то), идиопатическая тромбоцитопения, апластическая анемия. Предпо­ложительной считается связь HCV-инфекции с красным плоским лишаем, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом), узелковым пери-артериитом, синдромом Гийена-Барре и В-клеточной лимфомой. Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика в ос­трой фазе инфекции затруднна, что обусловлено существованием так называемого «антительного окна»: anti-HCV при исследовании с при­менением тест-систем 1 и 2 поколений у 61 % больных появляется в течение 6 месяцев от начала клинических проявлений болезни, у 72% - спустя 6 и более месяцев.

В острой фазе ВГС выявляется повышение сывороточной актив­ности АЛТ и ACT в 5-10 и более раз по сравнению с нормой, чаще с повторными пиками. При желтушной форме гепатита наряду с гипер-ферментемией определяется умеренное повышение общего содержа­ния билирубина. Исход. Хронификация ВГС отмечается в 50-70% случаев, причем у 20-40% больных развивается хронический персистирующий гепа­тит (ХПГ) или хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), а у 5-10% больных - хронический активный гепатит (ХАГ), требующий актив­ного лечения [28]. У 20-25% больных хроническим ВГС (по данным И. В.

Поповой [28] - в 20-50% случаев) развивается цирроз печени, в большинстве случаев неактивный и компенсированный в течение многих лет. Так, даже при 15-летнем наблюдении больных ВГС признаки портальной гипертензии были установлены лишь в 9% случаев. ВГС - важнейший этиологический фактор развития первичного рака печени. В Японии доля HCV-инфекции в развитии ГЦК является ведущей и достигает 75%. Распространенность ГЦК при HCV-инфек­ции в России и сопредельных странах требует уточнения.