Жировая дистрофия печени

Жировая дистрофия (синонимы - Стеатоз печени, жировой гепатоз, жировая печень) Представляет собой начальную стадию и наиболее распространенную форму АПП. Жировая дистрофия печени в той или иной степени развивается прак­тически у всех злоупотребляющих алкоголем. По данным С. Д. Подымо-вой, в изолированном виде это состояние выявляется у 50% больных алкоголизмом [25].

По другим данным, в том или ином виде гепатостеа-тоз наблюдается у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем [57]. Жировая дистрофия печени является относительно доброкаче­ственной формой поражения печени, в основе которой лежат дистро­фия и некроз гепатоцитов. Выделяют 3 формы жировой дистрофии печени, соответствую­щие последовательным стадиям патологического процесса [28, 34]. 1.

Простое ожирение, при котором не выражена деструкция ге­патоцитов и отсутствует клеточная реакция. 2. Ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией. 3. Ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, кле­точная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающей­ся перестройкой дольковой структуры печени.

Первую форму (наиболее доброкачественную, неосложненную) можно считать полностью обратимой, вторую - относительно обра­тимой, третью - практически необратимой, прецирротической. Патологическая анатомия. Печень при стеатозе умеренно увеличена, имеет дряблую консистенцию. Поверхность на разрезе выглядит гладкой, тускло-желтой. Жировая инфильтрация чаще име­ет макровезикулярную (крупнокапельную) форму, при которой боль­шинство гепатоцитов (за исключением клеток регенерирующих об­ластей) содержат капельки нейтрального жира с тенденцией к слиянию; жир нередко занимает всю цитоплазму, клетки при этом приобретают перстневидную форму.

Микровезикулярная (мелкока­пельная) инфильтрация клеток отражает деструктивные изменения митохондрий с разрушением митохондриальной ДНК, более интен­сивное образование липидов и неблагоприятное течение процесса. На начальных стадиях поражения изменения гепатоцитов отмечают­ся в зоне 3, в меньшей степени - в зоне 2 печеночных ацинусов, что указывает на роль гипоксического фактора в развитии стеатоза. На поздних стадиях процесса жировая инфильтрация имеет диффузный характер, выявляются жировые кисты, вокруг них возникает клеточ­ная реакция и отмечается разрастание соединительной ткани. Отме­чаются явления сидероза звездчатых эритроцитов [25, 28, 34]. Клинические проявления Жировой дистрофии печени достаточ­но скудны.

У некоторых больных эта форма АПП протекает бессимп­томно. Больные могут жаловаться на тошноту, рвоту, тяжесть или боль в правом подреберье. Общий клинический осмотр нередко позво- ляет увидеть поля телеангиэктазий в воротниковой зоне. Типичными знаками жировой дистрофии печени (как и других вариантов АПП) являются пальмарная эритема (palma hepatica) и проявления феми­низации, обусловленные эндокринными сдвигами (гиперэстрогене-мией и гипоандрогенемией).

При физикальном обследовании выявляется умеренная гепато-мегалия. Печень имеет твердую консистенцию, гладкую поверхность и закругленный нижний край. У многих больных алкоголизмом наряду с АПП развивается алко­гольное поражение поджелудочной железы, алкогольный гематури-ческий гломерулонефрит. Редким клиническим вариантом алкогольной болезни яв­ляется Синдром Циве (неиммунная гемолитическая анемия Циве), Характеризующийся лабораторными признаками нару­шения липидного обмена (гиперлипидемией, повышением уров­ня холестерина в крови), а также анемией с гипербилирубине­мией и гемолизом.

У больных могут выявляться слабость, тремор, субфебрилитет, диспептические симптомы. Этиология и патогенез синдрома Циве не изучены; возможно, он представ­ляет собой самостоятельное генетически обусловленное забо­левание, развитие которого провоцируется злоупотреблением алкоголем. Лабораторно-инструментальные данные. При исследовании крови обнаруживается повышение сывороточной активности ГГТ, в меньшей степени - ЩФ и трансаминаз. Гиперферментемия характе­ризуется 5-7-кратным превышением нормы, при этом уровень ACT примерно в два раза превышает уровень АЛТ.

Во время УЗИ обнару­живаются гепатомегалия (обычно с преимущественным увеличени­ем левой доли печени) и диффузные гиперэхогенные изменения па­ренхимы. Для первичной инструментальной диагностики жирового гепатосте-атоза используют УЗИ, как неинвазивный и достаточно информативный метод. Ценность КГ определяется тем, что она позволяет достоверно ди­агностировать патологию печени и провести денситометрическую оцен­ку ее паренхимы (плотность печени при жировой дистрофии снижена, иногда в значительной степени). Течение и исход. Показано, что при длительном воздержании от приема алкоголя клинические признаки жировой дистрофии исчеза­ют. У больных прекращаются жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье, практически восстанавливается нормальный раз­мер печени.

Клиническое улучшение подтверждается инструменталь­но, в частности, УЗИ. Повторные морфологические исследования в период стойкой ремиссии, показывают, что жировые включения в гепатоцитах постепенно исчезают, восстанавливается нормальная структура клеточных органелл. Жировую дистрофию, таким образом, можно рассматривать как наиболее доброкачественную и обратимую форму АПП. Следует принимать во внимание, что развитие стеатоза представ­ляет собой неспецифическую реакцию гепатоцитов на токсическое воздействие. Сходные изменения в печени могут развиваться у лиц, не употребляющих алкоголя, на фоне длительного приема лекарствен­ных препаратов, даже если они обладают умеренными гепатотокси-ческими свойствами.

Наиболее распространенными неалкогольны­ми причинами развития жировой дистрофии печени являются сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемии. Важно также иметь в виду, что одним из главных факторов риска персистенции и усугубления жировой гепатодистрофии (помимо про­должающейся интоксикации алкоголем) является длительная фарма­котерапия алкоголизма, особенно с применением психотропных средств, дисульфирама и других препаратов с дисульфирамоподоб-ным действием. Несмотря на то, что жировая дистрофия печени рассматривается как доброкачественное состояние, она может приводить к внезапной смерти больного [4]. Как правило, патоморфологически в таких случа­ях выявляется мелкокапельная липидная инфильтрация гепатоцитов с повреждением митохондрий. Продолжающееся злоупотребление алкоголем является главной причиной возникновения острого или хронического Алкогольного гепатита (не всегда) и Алкогольного фиброза печени. Среди факто­ров, обусловливающих прогредиентность АПП, на первом месте сто­ит присоединение вирусной инфекции, затем - неалкогольные (в том числе лекарственные) токсические воздействия.

Далеко зашедший алкогольный стеатоз необратим и рассматри­вается в качестве прецирротической стадии АПП. Исход жировой дистрофии в Алкогольный цирроз печени Прослеживается с помо­щью повторных пункционных биопсий [28].