Диагностический алгоритм при подозрении на патологию органов женской репродуктивной системы

Диагностика опухолей яичника чрезвычайно важна, так как от пра­вильного и своевременно поставленного диагноза зависит решение о тактике ведения больной, объёме хирургического вмешательства и опе­ративном доступе (лапароскопии и лапаротомии). Диагностика и лече­ние опухолей и опухолевидных образований яичников представляет сложную клиническую проблему. Значительный рывок в диагностике данной патологии произошел после введения в практику ультразвуко­вого исследования органов малого таза и лапароскопии. Эти методы позволили обнаружить образования яичников малых размеров. Первый этап - дооперационное обследование, которое должно включать изучение данных анамнеза, жалоб, клиническое обследова­ние, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование орга­нов брюшной полости и малого таза. При подозрении на опухолевые образования яичников до операции наиболее информативно ультра­звуковое сканирование, особенно с использованием влагалищного датчика, который позволяет определить характер объёмных образо­ваний яичников с точностью до 97 %. Второй этап - определение концентрации опухолевых маркёров. Маркер рака яичников СА-125, концентрация его повышена в 83 % случаев рака и колеблется от 116 до 1200 Е/мл (у здоровых 35 Е/мл). После радикальной операции наблюдается снижение уровня СА-125 через 2 месяца. Повышение уровня СА-125 при динамическом наблюде­нии за больными свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метаста­зах на 3-7 месяцев раньше клинических проявлений. Однако чувстви­тельность и специфичность метода невысокая, так у 80 % женщин на­блюдается подъем уровня антигена на фоне эндометриоза, лейомиом, адсномиоза, кистозных тератом, острого и хронического сальпингита. Взятие аспирата из полости матки с цитологическим исследова­нием содержимого, а также при необходимости выполнение раздель­ного диагностического выскабливания - необходимы при подозре­нии на рак эндометрия. Третий этап - ревизия органов брюшной полости, малого таза при лапароскопии, а также взятие материала для выполнения сроч­ного гистологического исследования.

Наряду с выключением гормональной функции, при выполнении лапароскопической овариэктомии оценивается состояние органов брюшной полости и малого таза. Осмотр органов брюшной полости начинают с правой подвздошной области по часовой стрелке, отме­чая наличие или отсутствие асцитической жидкости, состояние пари­етального и висцерального листков брюшины. Особое внимание необ­ходимо обращать на диафрагмальную поверхность печени и сальник. Затем, переведя больную в положение Тренделенбурга, производится ревизия органов малого таза. При наличии опухолевидных образова­ний яичников оценивают размеры опухоли, консистенцию, строение капсулы, характер содержимого. Интраоперационная диагностика имеет высокую ценность, точность лапароскопического диагноза в от­ношении опухолей и опухолевидных образований яичников составля­ет 96,5 %. Вопрос первостепенной важности при лапароскопической оценке опухолей и опухолевидных образований яичников - подтвер­ждение данных дооперационного обследования об отсутствии призна­ков злокачественного характера образований. Гладкая капсула может свидетельствовать об отсутствии пролиферативных процессов в кис­те, тогда как экзофитные разрастания на капсуле значительно чаще встречаются при раке яичников или пограничных опухолях. Функциональные кисты яичников, Такие как фолликулярные и кисты желтого тела, у молодых женщин составляют 25-30 % всех доб­рокачественных образований. Эндоскопическая картина. Фолликулярные кисты, как цравило односторонние, размеры 2-12 см в диаметре, форма - округлая, име­ют тонкую гладкую стенку, однокамерное строение и тугоэластичес-кую консистенцию. Капсула гладкая, белесоватая, содержимое про­зрачное. Собственная связка яичника не изменена. Кисты желтого тела, как правило, односторонние. Размеры кисты 2-8 см, форма ок­руглая или овальная, стенка кисты утолщена, имеется складчатость внутренней поверхности, содержимое - геморрагическое. Киста име­ет синюшне-багровый оттенок. Параовариальная киста - ретенционное образование, располо­женное между листками широкой связки матки и исходящее из при­датка яичника. Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5 мм. Прослеживается четкая корреляция возможности ультразвуковой диагностики параовариальных кист в зависимости от их размеров. В отличие от фолликулярных кист и кист желтого тела, параовариальные кисты не регрессируют. Эндоскопическая картина.

Рис. 6. Лапароскопическая тубовариэктомия 1 - воронкотазовая связка; 2 - маточная труба.

Рис. 7. Коагуляция и пересечение круглой связки матки 1 - круглая связка матки; 2 - маточная труба.Рис. 8. Пересечение пузырно-маточной складки 1 - пузырно-маточная складка; 2 - шейка матки.

Рис. 9. Формирование окна в широкой связке матки.Рис. 10. Прошивание сосудистого пучка матки.

Рис. 13. Перитонизация культи матки.

Параовариальные кисты, как прави­ло односторонние образования, размерами 3-15 см в диаметре, форма округлая или овальная, консистенция - тугоэластическая, капсу­ла обычно тонкая, но довольно прочная, содержимое прозрачное. В зависимости от величины кисты, расположение маточной трубы раз­лично, иногда она распластана на поверхности кисты. Параовариаль-ная киста и яичники определяются как отдельные анатомические об­разования. Зрелые тератомы. Тератомы яичников относятся к группе герми-ногенных опухолей. Зрелые тератомы представляют собой доброкаче­ственные новообразования, содержащие тканевые элементы, не отли­чающиеся от аналогичных структур взрослого организма (наиболее часто обнаруживаются элементы кожи, волосы, жир, гладкомышечные волокна, хрящевая и костная ткань, элементы нервной системы). В 80 % наблюдений зрелые тератомы - это одностороннее обра­зование. Нередко наблюдается рецидив заболевания с обнаружением тератомы в другом яичнике. Чаще (60-70 % случаев) опухоль исхо­дит из правого яичника. Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда общие размеры яичника не увеличены, а поверхность его не изменена.

В этих клинических на­блюдениях диагностические возможности эхографии превосходят по значимости лапароскопию. Эндоскопическая картина. Макроскопически стенка дермоид-ной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной, соеди­нительной ткани. Форма округлая или овоидная, консистенция плотная. Размеры 1-16 см. Поверхность гладкая или бугристая, в од­них местах эластичная, в других плотная. При пальпации манипуля­тором - очень плотная. Определенное дифференциальное диагнос­тическое значение имеет расположение кисты в переднем своде в от­личие от других видов опухолей, располагающихся обычно в маточ-но-прямокишечном пространстве. При разрезе кисты изливается ее густое, похожее на сало, содержимое. Вместе с салом в кисте обнару­живают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на зна­чительном протяжении гладкая. Эндометриоидная (шоколадная) киста яичников относится к на­ружному перитонеальному эндометриозу. Одно - или двусторонние, сине-багрового цвета с темно-геморрагическим содержимым эти ки­сты не имеют соединительнотканной капсулы, поэтому легко вскры­ваются при их выделении во время операции. Серозные или целиоэпителиальные опухоли Делятся на гладко-стенные и папиллярные. Гладкая капсула может свидетельствовать об отсутствии пролиферативных процессов в кисте, тогда как экзофит-ные разрастания на капсуле значительно чаще встречаются при раке яичников или пограничных опухолях. Во время лапароскопии при пальпации инструментом злокачественной опухоли яичников обнару­живают плотное либо кистозное образование, ограниченно смещае­мое, либо неподвижное, чаще двустороннее. Злокачественным опухо­лям яичника практически всегда сопутствует асцит. Всем пациенткам при подозрении на опухолевидные процессы яичников выполнялось срочное гистологическое исследование, в ре­зультате которого в 3-х случаях выявлена аденокарцинома яичников, что послужило основанием к переходу от лапароскопической к ради­кальной операции лапаротомным доступом.

Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объемного образова­ния яичника. До операции больную необходимо проинформировать о возможной необходимости перехода к лапаротомии по ходу лапарос­копической операции. Операционная бригада, в свою очередь, при не­обходимости должна быть готова к выполнению вмешательств необ­ходимого объёма. В исследовании на предоперационном этапе у 48 пациенток запо­дозрена опухоль яичников (26 %), у 12 выявлена миома матки (6,6 %), у 2 - аденомиоз тела матки (1,1 %). У пациенток с истинными доброкачественными опухолями пока­зана аднексэктомия. В нашем исследовании показанием к выполне­нию тубовариэктомии послужили: спаечный процесс в области при­датков, доброкачественные опухоли яичников. Тубовариэктомия была выполнена у 43 пациенток.