Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое исследование. В комплексе методов ис­следования молочных желез рентгенологическое исследование за­нимает исключительно важное место. Его особым достоинством яв­ляется возможность выявление скрыто протекающих процессов, в Том числе не пальпируемых образований, ненальпируемого рака С помощью рентгенологического метода опухоль можно обнаружить за 2 4 года до Клинического Проявления. При Наличие Лее клиниче­Ских Симптомов заболевания молочной железы рентгенологический метод исследования позволяет уточнить диагноз, а в случае рака мо­лочной железы позволяет уточнить стадию процесса. и особенно, очень важно, состояние второй молочной железы. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы стала возможной с улучшением технических условий рентгеносъемки, по­явления новых рентгеновских аппаратов, средств усиливающих по­дученное на рентгеновских снимках.

Ясность изображения зависит от плотности структурных изменений ткани молочной железы. Исследование молочных желёз производят на аппарате "стено­граф" в двух проекциях, при необходимое™ делают прицельные рентгенограммы с увеличением. В последние годы получает распространение ^лектрорентгено-. графил (кеенорадиография), являющаяся методом фотографирова­ния, с ломоягьдо которого изображение снимаемого объекта получа­ется сухим способом на полупроводниковой пластине, покрытой се­леном. Маммографию следует проводить спустя 7 - J 0 дней после окончания менструального цикла.

Нормальная молочная железа. На Рентгенограмме нормаль­ной молочной железы можно пидеть тень топкой полоски кожи па фоне светлой зоны премаммарного пространства. Далее следует зона затемнения, соответствующая собственной ткани молочной железы, ее крупных протоков, Сосудов, И. соединительнотканных Лерегора-Док, последние отграничивают правильно расположенные желези­стые дольки. У основания железы видна полоса просветления, соот­ветствующая ретромаммарному пространству, образованному слоем нежной кадровой клетчатки» отделяющему заднюю поверхность тела железы от грудной фасцш. Старческая молочная железа характеризуется жировой инва­лютой, которая на рентгенограмме, отображается ввиде.

просветле.-ния всего поля, железа делается прозрачной, рисунок трабекул ис­той чаегся или исчезает. Тень опухолевого узла на таком фоне видна отчётливее, чем на фоне молочной железы в молодом возрасте. При фиброзно-кистозной мастопатии [узловой и диффузной форме) На рентгенограмме видна неравномерной формы тень с.

от­ходящими от неё менее интенсивными тенями протоков и соедини-тельнотканньгх разрастаний. Тяжистые и линейные тени имеют раз­личный калибр и интенсивность, чёткие контуры и радиарное на­правление к соску. Затемнение нередко чередуется с участками про­светления, обусловленные наличием кист. На прицельных маммо-граммах соединительнотканные тяжи и протоки выявляются более отчётливо.

При развитии рака на фойе фиброзпо-кистозпой мастопа* тии плогностъ ткани, её гомогенность становятся более интенсив­ными, тени тяжей также усиливаются и становятся более беспоря­дочными, не имеющими чётких границ, иногда тени межих и круп­ных петрйфихатов. При доброкачественное образовать Молочной железы - тень округлой, овальной формы с правильными очертаниями и чёт­кими контурами, с ободком просветления вокруг опухоли.. Интен­сивность теки, зависит от её. плотности, структуры, гистологического строения. При фиброаденоме с преобладанием железистых элементов четкость тени слабее, чем при опухолях с преимущественным раз­растанием соединительной ткани.

Тень фиброаденомы хорошо вид­на у женщин пожилого возраста с жировой ккволюции железы, а также при поверхностном расположении фиброаденомы, когда час­тично они выступают в область подкожной жировой клетчатки. Иногда можно видеть на фоне. тени, правильной - округлой, формы те­ни известковых включений, которые расположены эксцентрично и имеют диаметр от 1 до 6мм. они единичные более крупные, чем при раке. Особенно четкую и ясную тень можно видеть на рентгено- грамме при циетоаденоме и галактоцеле.

Если диагностируется кис­та, последнюю целесообразно пунктировать. Откачать жидкоегь и отправить её на исследование, затем в кисту вводят таз (лнешоки-стография). Пневмокистография позволяет изучить состояние внут­ренней поверхности кисты и выявить папиломматозные или раковые разрастания в ней. Дипома на маммограммах чаще всего выглядит в виде участка просветления округлой или овальной формы, с четкими ровными контурами, вокруг липомы рисунок железы сгущён. При раке молочной железы тень опухоли имеет неправиль­ную форму, с нечёткими неровными контурами.

Края тени опухоли размыты, без ясных границ, равномерно сливаются с окружающей тканью. При раке скиррозиого типа интенсивная ткань опухоли име­ет неправильную звёздчатую или паукообразную форму с неровны­ми контурами. От тени образования отходят лучистые, очень плот­ные, беспорядочно расположенные тяжи, идущие по направлению _к периферии - к коже и соску. При прорастании опухоли в ретромам-марное пространство оно суживается, деформируется, иногда совсем исчезает, тогда ясно видно затемнение, занимающее область проек­ции ретромаммарного пространства. При солидном раке тень опухо­ли имеет округлую или шаровидную форму с чёткими или.

мелко­зубчатыми контурами, Отходящие от опухоли тяжистые тени мало­численные и короче. При инфильтрующем диффузном раке видны множественные раковые узелки в виде теней различной интенсивности и формы. Рентгенография позволяет уточнить симптом утолщения кожи. В норме толщина кожи не превышает 1 ~ 2мм, а при раке молочной железы она может достигнуть 8 - 12мм.

Тень опухоли иногда содержит точечные участки обызвеств­ления соответствующие некротизкрующимся раковым узелкам. Ре­же наступает полное обызвествление опухоли, форме, величине и расположению обызвествлённых участков железы придаётся боль­шое значение. Обызвествления могут быть локальными или диссе-митатрозаппьши и обычно видны па тени опухоли, а - иногда и за её пределами. Лимфатические узлы при раке: тень их однородна, интенсив­на, с чёткими контурами. Иногда на фоне тени лимфатического узда определяется тяжиогость, нечёткость контуров, что более убеди­тельно указывает па наличие метастазов рака в лимфатических уз­лах.

Рентгенологическая семиотика мепалытируемсых раков молочной железы позволяет выделить 3 группы симптомов: 1) наличие на маммограммах тени узла неправильной формы, без четких контуров, иногда с мелкозубчатыми очертаниями. Может наблюдаться тяжистость по периферии узла, усиление васкуляри-зации и наличие характерных для рака микрообызвествлений; 2) наличие на маммограммах скопления микрокальцинатов, типа мелких неправильной формы песчинок извести мелкозернистой структуры; 3) наличие патологической перестройки структуры рентгенологиче­ского рисунка железы на ограниченном участке ввиде тяжистости и мелких очагов уплотнения с нечёткими контурами. Эти изме­нения можно обнаружить при повторном исследовании через 6 -12 месяцев. Наибольшие трудности в рентгенологической диаг­ностике рака молочной железы наблюдается во второй и особен­но в третьей гр^тше.

При обследовании женщин с сецернирующей молочной железой, т. е. с выделениями из соска, выполняется дуктслрафшг. Методика дуктографки.

Больная лежит на спине. Молочную железу массируют' для максимального освобождения её протоков от содержимого. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего мо­лочного протока. В него на глубину 5 - 8мм вводят тонкую тупоза-точенкую стерильную иглу диаметром 0,3 - 0,7мм.

если устье про­тока спазмированно, подкожно вводят 0,5мл 1% раствора серно­кислого атропина, а к дуктографии приступают через 20 ~ 30 минут. Через иглу под большим давлением в проток вводят 0,3 -- 1мл трийодированного водорастворимого контрастного вещества (60% раствор урографина, верографина, диодона и др.). контрастное ве­щество вводят лишь до появления чувства распирания или лёгкой болезнен ости (повышение давления или увеличения объёма вводи­мого препарата могут привести к разрыву мельчайших протоков). На дуктограммах видны контрастированные млечные протоки соответ­ствующей доли молочной железы вплоть до мельчайших разветвле­ний, анализ снимков позволяет судить о положении, форме, величи­не, очертаниях протоков и находить в их просвете папилломатозные и раковые разрастания, в том числе маленькие 2 - 4мм. для лучшего выявления маленьких новообразований в протоках применяют мето­дику двойного контрастирования.

Вначале протоки заполняют 0.3 -1 мл контрастного вещества. Затем последнее отсасывают путём массажа или с помощью вакуум отсоса, и через иглу вводят 1 - 1,5 См3 газа (смесь кислорода и закиси азота, воздух). На дуктограм-мах в условиях контрастирования удаётся обнаружить неровные стенки протока даже на очень ограниченном участке. Флебография Выполняется для выявления метастазов рака молочной железы в загрудинное пространство. Методика Исследовании. После определения чувствительно­сти К Йоду (путём внутривенной инъекции 1мл Диодона за несколько часов до исследования, лучше за Сутки, Двое), С Помощью иглы Кас-сырского 10 - 15 Мм контраста (даодон, кардиотраст) вводят в груди­Ну и-производят рентгенографию-.

При наличии увеличенных парастернальных лимфатических узлов можно выявить различные изменения: дефекты наполнения по Енутреццему контуру вены, .сужение нросвета вены неограниченном участке или на всём её протяжении, полный блок вены, развитие коллатералей. Этот метод исследования не пригоден для ранней ди­агностики рака, но может найти применение в более поздней стадии заболевания или для выбора метода лечения, после лучевой терапии, гормонотерапии и химиотерапии.. Флебографию вен верхней конечности следует - производить для выяснения причин отёка руки. Флебография позволяет обнару­жить сужение просвета подмышечной вены вследствии сдавления её опухолевым инфильтратом или связи с Рубцовыми изменениями по­сле мастэхтомии.

Цитологическое исследование. Цитологическое исследова­ние при мастопатии и опухолях молочной железы является быстрым и удобным методом морфологической диагностики. Следует пом­Нить, Что при раке молочной железы положительный ответ цитоло­гического исследования подтверждает диагноз, отршфтедьньдй Же Результат не исключает рака молочной железы. При диагностике заболеваний - молочной железы для цитоло­гического исследования может быть использован следующий мате­риал; 1) выделения из соска, 2) пунктаты из очагов уплотнения в мо­лочной железе и из. дитмфатаческйх. узлот* ирдм.

ып1ечн1)йл^гшасти7. 3) Содержимое кист, 4) отпечатки с изъязвлений кожи молочной желе-зьг Методика исследования. Отделяемое из соска молочной же­лезы можно получить путём лёгкого надавливания на молочную же­лезу или путём аспирации. Поверхность чистого предметного стекла, прикладывают к капле секрета. Стекла передают в цитологическую лабораторию, где препарат фиксируют и красят.

При цитологическом исследовании патологических выделений обнаруживаются различные клеточные элементы слущивающегося эпителия. Изменения эпителиальных элементов вввде укрупнения Я полиморфизма ядер с нарушением ядернох о-цитоплазматического соотношения отражают уже их глубокие нарушения полиморфных процессов, соответствующих гистологическому представлению о предраке. Это отмечается в выделениях Из Соска при некоторых формах мастопатии и внутрипротоковых папилломах. Пункцнонная биопсия опухоли. Диагностическую пункцию опухоли молочной железы производят в тех случаях, когда возника­ет сомнение в характере опухоли; отрицательные данные пункцион-Ной Биопсии не исключают клинического диагноза заболевания. Пункцкониая биопсия не может заменить гистологического иссле­дования.

Большое значение пункционная биопсия имеет у больных, подвергающихся лучевой терапии, гормонотерапии и химиотерапии с целью подтверждения и динамического наблюдения. Учитывая опасность диссеминации злокачественных клеток, особенно при глубоко расположенных опухолях, пункцию рекомен­дуют делать непосредственно перед операцией. Известно, что при извлечении пункционной иглы в раневой канал могут имплантиро­ваться раковые клетки. Кроме того нарушение капсулы или тканево­го барьера вокруг опухоли может способствовать активизации роста опухоли и метастазироваиию. К сожалению, многими врачами не дооценивается опасность пункции злокачественных опухолей, кото­рые предпринимаются за долго до операции и производятся повтор­но.

Методика пункционной биопсии. Прежде чем приступить к пункции необходимо определить топографию опухоли, сё размеры, место расположения в соответствующем квадранте, доступ к опухо­ли. Левой рукой между двумя пальцами плотно фиксируют опу­холь, прижимая её к грудной стенке, иглу продвигают перпендику­лярно в ткань опухоли. Аспирацию опухолевой массы в шприц про­изводят путём создания вакуума. Во время аспирации в иглу попа­дают опухолевые клетки, а иногда и кусочки ткани.

Стёкла направ­ляют в цитологическую лабораторию, где препарат фиксируют, кра­сят. Для пункционной биопсии используют специальную иглу длиной В - 10мм, диаметр её 1,5 - 2мм; ширин, до. тжея быть плотно подогнан к игле. Шприц и игла должны быть стерильными, сухими (обработаны эфиром). При микроскопическом исследовании материала из раковой опухоли чаще всего обнаруживаются клетки крупного и среднего размера округлой или овальной формы, содержат крупные, часто полиморфные ядра.

Хроматин ядер имеет вид грубых гпыбок. Яд- рышки (2 - 5) отмечаются почти во всех ядрах. Цитологическая ди­агностика значительно облегчает и уточняет диагноз, когда одно­временно с пункцией опухоли молочной железы производят пунк­цию регионарного лимфатического узла, в котором может быть об­наружен метастаз опухоли. В пунктатах лимфатических узлов, кро­ме лимфоцитов и других элементов крови, обнаруживаются поли­морфные - клетки, иногда крупные-, е большими ядрами, различной структуры и формы близкие по своим гщтояогичееким признакам к элементам раковой опухоли,, обнаруженным в материале пунктатов основного опухолевого узла, Это даст возможность подтвердить рак молочной железы.

Огрицательные результаты пункции иногда объясняются техниче­скими причинами: недостатком исследуемого материала, когда в опухоль трудно попасть иглой при маленькой опухоли, глубоко рас­положенной в молочгиой железе. В этих случаях помощь может ока­зать маммография. В настоящее время широко стали применять Трепан - био­Псию, осуществляемую с помощью специально сконструированной иглы. Выполнение трепан - биопсии сочетается с электрикоагуляци-ей раневого канала.

Это исключает опасность диссеменоции клеток опухоли. Секторальпая Резекция. Эксцизионная биопсия для гистоло-ш чес ко го исследования,, является самым надёжным способом диаг­ностики рака молочной железы. Такая биопсия оказывается особен­но ценной в ранней стадии рака, когда к. тинические данные, резуль­таты осмотра и пальпации недостаточны для уверенного диагноза рака. Тактика выжидания в таких случаях должна быть резко огра­ничена, так как следствием её является неизбежное рзсппостлнсмне опухоли.

Ц. од экацилипннпИ биопсией подразумевают иссечение всей, опухоли целиком с окружающими тканями, участком кожи над опу­холью, вплоть до фасции большой грудной мышцы - секторальная резекция молочной железы. Секторальную резекцию в этом случае лучше производить электроножом. При такой операции основной очаг опухоли травмируется значительно меньше, чем при попытке его вылущивания (при раке недопустим).

Срочное гистологическое исследование делается в течении 10-15 минут На разрезе раковая опухоль имеет характерный вид: отсутст­вие капсулы, нечеткость контуров-, инфильтрация, тяжиссость; оце­ниваются также её консистенции (плотная, эластичная, мягкая) цвет (белесоватый, серый, розовый), поверхность разреза (гомогенная, волокнистая, мозговидная), дегенеративные явления (очаги некроза, кровоизлияния). Раковая опухоль режется как плотная ткань, по- верхность се' не гомо1енноя, исчерчена желтоватыми или сероваты­ми полосками. Следует шире использовать цитологическое исследование от­печатков опухоли. Биопсия в виде иссечения всей опухоли со срочным гистоло­гическим исследованием непосредственно перед радикальной опе­рацией не ухудшает* отдалённых результатов даже, при JJ стадии рака, молочной железы. Иссечение первичной опухоли, произведённое за несколько недель или дней до радикальной операции, теряет свою безопасность, снижает шансы на стойкое излечение примерно на 15 - 20% (Ю.

В.Петров, 1964). Абсолютным условием допустимости экащзионноИ биопши является немедленная радикальная операция после подтверждения диагноза рака. При показаниях к биопсии необходимо соблюдать два условия: 1) биопсию следует производить только в хирургическом стациона­ре, а не. в Поликлинике,- Имея Введу Возможность последующей радикальной операции; 2) гистологическое исследование должно производится в срочном порядке квалифицированным морфологом.