Лечение рака молочной железы

Новизна работы заключается в индивидуализации методов лече­ния больных РМЖ с учетом многих факторов, оказывающих влия­ние на выбор плана лечения. Факторы влияющие На выбор плана лечения больных РМЖ. На наш взгляд, на выбор плана лечения при РМЖ оказывают влияние 10 основных факторов характеризующих биологические особенности опухоли и организма: 1. стадия заболевания. 2. Форма роста рака.

3. Локализация опухоли. 4. Темп роста опухоли. 5.

Патогенетическая форма рака. 6. Гистотип опухоли, степень дифференцировки. 7.

Гормонозависимооть. опухоли. 8. Наличие эндокринно-гинеко логической патологии, У.

Общее состояние больной. 10.Состояние иммунной системы. Стадия заболевания.

Стадия заболевания является определяю­щим фактором для выработки тактики лечения больных РМЖ. Размер опухоли, наличие и степень выраженности метастатиче­ского поражения лимфатических узлов, наличие Или Отсутствие от-далёных метастазов в большей степени определяют прогноз заболе­вания. А. П.Баженова (1985) указывает, что при отсутствии метаста­зов в регионарные лимфатические - узлы пятилетняя выживаемость составляет 80%, а при их наличие уменьшается до 26%.

Одновре­менно установлено, что с Увеличением Числа поражённых лимфати­ческих узлов показатели выживаемости достоверно ухудшаются. На ранней стадии опухолевого процесса (стадия 1-На) больным удаётся выполнить орх овоеохрзияющую операцию, так Называемую Радикальную резекцию, что даёт возможность ряду пациенток избе­жать калечащих операций (полного Удаления Железы), эта проблема является чрезвычайно важной для больных относительно молодого и среднего возраста в психологическом и социальном аспектах. Леченое больных. РМЖ. на ряитшй.

стадии требует гораздо мень­ших материальных затрат, потери нетрудоспособности, способству­ет быстрейшей реабилитации больных. С другой стороны распространение рака в надключичные лимфо­узлы свидетельствует" о генерализации опухолевого процесса и тре­бует проведения длительной комплексной хямиогормонолучеьои терапии (IV стадия). Мастэктомия у таких больных не способствует продлению жизни. С увеличением массы опухоли нарастает её агрессивность.

При размере опухоли более Зсм в диаметре резко возрастает интенсив­ность лимфогенного (на 20%) и гематогенного (на 4-5%) метастази-рования (Демидов В. П., 1995). Больные с метастазами в регионарные лимфоузлы лечатся ком­плексно с включением химиогормонолучевой терапии, хирургиче­ского лечения, гормонотерапии.

Форма роста опухоли. По типу развития различают узловую, диффузную и смешанную формы. Некоторыми авторами смешанная форма роста РМЖ не выделяется (Демидов В. П. и соавт., 1995).

Диффузно-инфильтративная форма в свою очередь подразделяется на первично-отёчную и вторично-отёчную. Тип роста характеризует степень агрессивности опухоли, если уз­ловая форма является показанием к хирургическому лечению, то отёчно-инфильтративный рак - показание к консервативной тера­пии. При монохирургическом лечении 5-летняя выживаемость при этой форме рака лишь 3 - 5%, поэтому на первом месте лечебная полихимиотерапия антрадаклинами. Цель её - индукция ремиссии. На втором месте по эффективности - лучевая терапия в суммарной дозе 70 грей.

Цель дооперационных лечебных мероприятий при смешанной форме роста - уменьшить инфильтративный компонент. Это дости­гается назначением неадъювантной полихимиотерапии и предопера­ционной лучевой терапии., после чего возможен хирургический этап лечения. Локализаций опухоли. Локализация рака в молочной Железе Имеет прогностическое значение и её следует учитывать при плани­ровании лечения.

Так расположение опухоли в центральном квад­ранте при 1-11а стадии опухолевого процесса является противопока­занием к выполнению радикальной резекции, так как в этом случае не будут соблюдены принципы радикализма, Удаление же цен­трального квадранта при выполнении радикальной резекции сводит на нет косметический характер этой операции. Расположение опухоли в верхненаружном квадранте молочной железы приводит к быстрому метастазированию рака в рядом лежа­щие подмышечные лимфатические узлы. Опухоли; расположенные в медиальных квадрантах могут метастазировать в иарастеральные лимфатические узлы наряду с метастазированием в подмышечную группу лимфоузлов. По нашим данным частота метастазирования в подмышечные лимфоузлы при медиальном расположении опухоли составляет 9,2%.

Темп роста опухоли. Этот параметр характеризует прежде всего степень агрессивности опухоли, известно, - что существует кинетика опухолевого роста. С момента возникновения опухолевого очага (клетки) в органе до клинических проявлений проходит от 1,5 до 18 лет. Такая разница в развитии опухолевого очага определяется вре­менем удвоения массы опухоли. Этот показатель строго индивидуа­лен и зависит от многих факторов, и конечно лечения. Клинически темп роста определяют приблизительно, используя анамнестические данные по увеличению размера опухоли за определённые проме­жутки времени, по динамике рентгенологического обследования.

При быстром темпе роста (время удвоения 1-3 мес.) опухоли предпочтительно назначение неодыовактной полихимиотерапии, метода системного воздействия, так как быстрый гемп роста сопро­вождается более быстрым метастазированием. Патогенетическая Форма рака. Различают четыре основные па­тогенетические формы РМЖ (Дымарский Л.

Ю.7 19S2). 1. Тнреоидная. форма.

Патогенез неблагоприятный, отмечается бы­строе развитие метастазов. Эффективна химиотерапия, улуч­шающая результаты лечения. 2. Яичниковая Форма. Эффективна гормонотерапия антиэстроге­нами, химиотерапия.

Прогноз неблагоприятный из-за выражен­ной агрессивности заболевания. 3. Надпочечниковая форма. Химиотерапевтическое лечение менее эффективно, но эффективна гормонотерапия. 4. Инволютивная форма. Химиотерапия не только не эффективна, но может даже ухудшить течение заболевания.

Гормонотерапия улучшает результаты лечения. Гистотнн опухоли. Рак молочной железы - один из наиболее трудных разделов онкоморфологии, что связанно прежде всего с многообразием гистологических форм РМЖ. Вместе с тем, гистоло­гический тип опухоли является бесспорно значимым фактором про­гноза, роль которого возрастает при выполнении экономных опера­тивных вмешательств (Франк ГА., 1997г). В гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 1984) наиболее многочисленна группа инфильтрирующих (инвазивньгх) раков.

Морфологическое разделение на инфильтри­рующий и неинфилътрирующий рак связанно с типом росга и рас­пространения опухолевых клеток. В группе инфильтрирующих (ин­вазивньгх) раков выделяют 3 основные подгруппы: 1. Инфильтрирующий протоковый рак без признаков специфично­сти; 2. Инфильтрирующий промжовый рак с преобладанием внутрипро-гокового компонента; 3. Особые формы рака. К инфильтрирующему протоковому раку относят опухоли, кото­рые ранее называли аденокарцииомой или простым, солидным, екиррозным внутрипротоковым раком.

Частота их составляет 75% or всех раков молочной железы, все инфильтрирующие протоковые раки делят на три фуппы по степени злокачественности: I степень -3-5 баллов. II степень - 6 - 7 баллов, III степень - 8 - 9 баллов. Оп­ределение баллов проводят по следующим признакам: образование канальцев, гиперхроматоз ядер, митозы. По даным ВОЗ, при I степе­ни злокачественности пятилетняя выживаемость составляет 75 -81%, при II степени - 54%, при III степени - 34%. Десятилетняя вы­живаемость соответственно составляет 45, 27 и 18%.

I степень зло­качественности встречается в 17 - 31% наблюдений, II степень в 53 - 70%, UI степень в 9 -29% (Франк ГА, 1997г). К инфильтрирующему протоковому раку с преобладанием внут-рнпротокового компонента относят те раки, где зона инвазии огра­ничена одним или несколькими полями зрения, а основная масса опухоли представлена внутрипротоковым компонентом, который может бьиь очень разнообразным, но чаще криброзным или угре­видным. Двусторокность поражения встречается Б 46%, а первичная множественность в 56% случаев. Считается сомнительным выпол­нение радикальных резекций молочной железы при этом гастотипе, потому что в оставшейся части молочной железы в более половины наблюдений обнаруживаются опухолевые элементы. Среди особых форм РМЖ выделяют дольковый, перстневиднок-леточный, слизистый, медуллярный, папиллярный, тубуяярный, аденокистозный.

апокриновый, рак с метаплазией, рак Педжета. Частота долькового рака составляет 10 - 15%. Дольковый рак отли­чается высокой мультицентричностью. С частотой до 50% наблюда­ется синхронное или метахронное билатеральное поражение. Перстневидкоклеточный рак характеризуется внутриклеточным слизеобразованием.

Перстневидные клетки встречаются в одной трети всех РМЖ, однако об этой форме можно говорить, если их площадь составляет не менее 20%. Прогноз при перстневидном раке неблагоприятный: у 75% больных наблюдаются регионарные мета­стазы, характерно раннее, отдалённое метастазирование. Слизистый рак встречается в 5% всех РМЖ. По данным Г. А.

Франка (1997), метастазы в регионарные лимфатические узлы обна­руживаются у 45% больных, частота отдалённого метастазироваиия составляет 14%, 5-летняя выживаемость - 75%. Медуллярный рак встречается в 5 - 8°/о случаев. Течение благо­приятное: 5-летняя выживаемость 50 - 100%, 20 -30-летняя - 50%. В 30% опухоль развивается мультицентричло, у 6% больных об­наруживают метастазы в регионарные лимфоузлы.

5-леттая выжи­ваемость - 80 - 90%, 30-летняя - 65%. Криброзный рак встречается в 1% наблюдений. Рецидивирование и метастазирование крайне редко. Метапластический рак составляет 5% от всех РМЖ.

Прогноз не­благоприятный: 5летняя выживаемость не превышает 35%. Рак Педжета - поражение, при котором в эпидермисе соска, пре­имущественно в глубоких отделах, определяются крупные бледноо-крашенные клетки - клетки Педжета. Прогноз благоприятный. Тубулярный рак представляет собой высокодифференцирован-ную аденокарциному.

Частота его составляет 5-10 %. 5 - 15-летняя выживаемость составляет 100%, при смешанных формах - 75%. Секреторный (ювенильный) рак встречается в детском и юноше­ском возрасте, но может быть и у взрослых Прогноз благоприятен. Лтшидсекретирующий рак встречается в 1% наблюдений.

Про­гностически эти опухолн проявляют себя крайне агрессивными. У большинства больных в момент диагностики имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, половина пациентов умирает спустя 2 года после постановки диагноза. Апокриновый рак встречается в 1% наблюдений. Прогноз не­сколько лучше, чем при инфильтративном протоковом раке. Следует отметить, что 30 - 50% всех РМЖ имеют комбинирован­ное строение.

При комбинированных формах рака течение опреде­ляется менее дифференцированным компонентом опухоли. Низко. цифференцированные раки отличаются собой агрессивно­стью, ранним метастазироваиием, что вызывает необходимость включения в план лечения таких больных полихимиотерапии. Гормонозависимость опухоли.

Многие исследователи до сих пор связывают возникновение рака молочной железы с избыточной продукцией эстрогенов или их фракций - Это подтверждают много­численные клинические примеры и эксперименты: • Beatson и Slilezinger 100 лет назад оперативным удалением яичников, приведшим к регрессии РМЖ, показали этиологическое значение эстрогенов; © Введение эстрогенов в эксперименте на моделях животных приводило к развитию опухоли, а удаление яичников к рассасыванию её; е РМЖ развивается чаще у небеременевших, нерожавших, мало и позднорожавших, имеет значение раннее начало (до 12 лет) и позднее окончание (после 50 лет) менструаций; • Увеличение заболеваемости РМЖ связывают с увеличением длительности репродуктивного периода (с20 до 40 лет) и уменьшением числа родов. Риск РМЖ уменьшается при раннем наступлении менопаузы (в т. ч. и искуственной); • Ионизирующая радиация приводит к увеличению РМЖ только у девушек и молодых женщин (12-30 лет); • Л ечебный эффект антиэстрогенов.

Однако сейчас уже ясно, что эстрогены не являются канцероге­нами в классическом смысле. Нет ни одного убедитеильного науч­ного исследования (воспроизводимого), в котором было - бы - показано налнчие более высокого уровня эстрогенов у больных РМЖ, по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Эс-трогенная теория РМЖ завела в. тупик многие исследования по.

этиопатогенезу РМЖ (Семиг лазов и соавт., 1993). В подтверждение этому следует привести следующие аргументы: » Изучение кинетики опухолевого роста показывает, что в момент начального развития опухоли (1,6-18 лет) значение эстрогенов оценить не представляется возможным; • Рецептороположительные опухоли чувствительны к антнэстро-генной терапии лишь у 60% больных, рецептороотрицательные опухоли также в 10 - 15% чувствительны к антиэстрогенам; » Уровень эстрогенов при РМЖ не больше, чем в контрольной группе-. Наибольшая частота РМЖ приходит на 7 - 8- декада жиз­ни, значит, возникновение и рост опухоли приходится на период относительно низкой секреции эстрогенов.

Эксперем. евхальньге данные свидетельствуют, что канцерогенез предегавляет собой многостадийный процесс (S. Moolgavkar, 1980; К. MantoE, 1980).