Методика выполнения оперативных вмешательств

Методика выполнения лапароскопической тубовариэкто-мии

При спаечном процессе операцию начинают с рассечения спаек, окружающих придатки матки. Адгезиолизис производят при помо­щи ножниц, моно - или биполярного электрокоагулятора. Особые предосторожности необходимы при манипуляциях около петель ки­шечника, мочеточников и крупных сосудов. На первом этапе аднекс-эктомии по поводу объёмных образований яичников уточняют распо­ложение мочеточников. Особенно точно следует идентифицировать их топографию при воспалительных процессах и эндометриозе, не­редко приводящих к изменению анатомических взаимоотношений мо­четочников с соседними органами. Затем зажимом, введенным со сто­роны поражения, захватывают маточную трубу в средней трети, осу­ществляют тракцию вверх и латерально. Монополярным диссек­тором или биполярными щипцами, введёнными с противоположной стороны, коагулируют и пересекают трубу, отступя 1 -1,5 см от маточ­ного угла. Далее пересекают брыжейку маточной трубы на 2/3 её протяжённости. Затем пересекают собственную связку яичника и 2/3 бры - ячейки яичника. Для удобства создания экспозиции инструменты (за­жим, моно - или биполярные щипцы) меняют местами, зажимом захва­тывают ампулярный отдел маточной трубы с яичником, натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронкотазовую связку (рис. 6, См. цветн. приложение). Пересекают оставшиеся части брыжеек фаллопиевой трубы и яичника.

Электрохирургический метод гемоста­за, на наш взгляд, является наиболее простым, надёжным и экономич­ным способом лапароскопической мобилизации придатков матки. Методика выполнения консервативной миомэктомии. Двум пациенткам была выполнена лапароскопическая двусторонняя ова-риэктомия и миомэктомия. Показанием к этим вмешательствам яви­лось наличие единичного субсерозного миоматозного узла на ножке размером, не превышающим 5,0 см.

Классификация миомы матки по форме роста

Интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще эндометрия; - Субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости матки; - Субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; - Смешанная (сочетание двух, трех форм роста); - Забрюшинная - (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки); - Межсвязочная (интралигаментарная) - между листками широкой связки. Над узлом рассекается брюшина, мышечный слой и капсула опухо­ли. Затем хирургическим зажимом захватывается узел и диссектором вылущивается образование. Кровоточащие сосуды тщательно коагули­руются. Значительного мышечного дефекта, как правило, не наблюда­ется. Соответственно, нет необходимости ушивать стенку матки. Осу­ществляется контроль гемостаза. Препарат помещают в контейнер и удаляют через одно из отверстий передней брюшной стенки.

Методика выполнения лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с придатками

12 пациенткам была выполнена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показаниями к расширению оперативного вмешательства послужи­ли данные анамнеза, жалоб и клинико-инструментального обследо­вания, на основании которых на дооперационном этапе у 10 пациен­ток было диагностировано наличие субмукозных и интрамуральных узлов матки, а у двух пациенток - аденомиоза матки.

Показания к эндоскопическому удалению матки не отличаются от таковых в откры­той хирургии: субмукозная, интрамуральная миома матки в сочета­нии с опухолями яичников, миома матки в сочетании с аденомиозом, аденомиоз матки. Положение пациентки. Операцию выполняют под интубацион-ным наркозом с установкой четырех портов. Троакар для лапароско­па вводят в параумбиликальной области, троакары для инструмен­тов - в обеих подвздошных областях и по средней линии на 4-5 см выше лонного сочленения. Устанавливают внутриматочную канюлю (рис. 14) для смещений матки. Среди имеющихся конструкций подоб­ных приспособлений маточный манипулятор Клермон-Ферран («Karl-Storz») наиболее полно отвечает всем требованиям для прове­дения лапароскопической надвлагалищной ампутации или экстирпа­ции матки с придатками. Система рычагов маточного манипулятора позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это суще­ственно облегчает выполнение операции, служит профилактикой ос­ложнений и способствует сокращению продолжительности хирурги­ческого вмешательства.Рис. 14. Вид маточного манипулятора. С помощью маточного манипулятора матку отводят вправо и не­сколько вперёд, таким образом, натягивая левую круглую связку матки. Для еще большего натяжения круглой связки ее захватывают в середине зажимом и натягивают в латеральном направлении. Дис­сектором в режиме монополярной коагуляции пересекают левую круглую связку матки (рис. 7, см. цветн. приложение). Аналогично пе­ресекают правую связку.

Между пересеченными круглыми связками ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке (рис. 8, см. цветн. приложение). Отслаивают тупым способом мочевой пузырь. Затем вскрывают задний листок широкой связки матки. Собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия стано­вятся свободными от подлежащей париетальной брюшины (так называе­мая техника окна, рис. 9, см. цветн. приложение). Коагулируют и пересе­кают воронкотазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя монополярную электрокоагуляцию. Предварительно прошиваются или коагулируются маточные сосуды (рис. 10, см. цветн. приложение). Затем монополярным электродом в режиме резания тканей отсе­кают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пуч­ка (рис. 11, см. цветн. приложение). Разрез выполняют сначала спере­ди, а затем - по задней поверхности шейки матки. После отсечения тела матки биполярными щипцами дополнительно коагулируют культю шейки матки, для обеспечения гемостаза (рис. 12, см. цветн. приложение).

После лапароскопической надвлагалищной ампутации матки перитонизацию культи шейки матки производить необязатель­но, но можно (рис. 13, см. цветн. приложение). Препарат удаляют че­рез переднюю брюшную стенку после расширения одной из латераль­ных апертур в контейнере. Клинический пример. Больная Б., 46 лет (история болезни 02/ 13999), поступила в хирургическое отделение диагностики опухолей с клиническим диагнозом: рак левой молочной железы Т^Мо При об­следовании в центральном отделе левой молочной железы пальпиро­валось опухолевое образование размером 2,0x1,5 см, плотное, с неров­ными контурами. Кожных симптомов не отмечалось. Периферические лимфатические узлы не увеличены. По результатам обследования данных за отдаленное метастазирование не получено. При пункции опухоли левой молочной железы цитологически (№ 02/10263) - в по­лученном материале обнаружены клетки рака. По данным УЗИ орга­нов малого таза, матка увеличена, шарообразной формы, размерами 10,0x8,0x10,0 см. Структура эндометрия выражение неоднородная за счет очагов аденомиоза. В области придатков без особенностей. При гинекологическом осмотре: шейка матки цилиндрической формы, сли­зистая не изменена. Тело матки при пальпации увеличено до 10,0x8,0 см, безболезненно. В области придатков - без особенностей. 10.11.2002 г. выполнена радикальная мастэктомия слева. По данным гистологического исследования, узел в центральном отделе левой мо­лочной железы, размером 2,0x1,8 см - дольковый инфильтративный рак I I степени злокачественности, в зоне соска - фокус внутрипрото-кового рака.

В 1 из 7-ми исследованных лимфоузлов - метастаз рака аналогичного строения. Опухоль рецепторо-положительная (РЭ - 35, РП - 110). 22.10.02 г. в плане комплексного лечения выполнена лапа­роскопическим путем надвлагалищная ампутация матки с придатка­ми по поводу аденомиоза. По данным гистологического исследования, выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с фокусом атипической гиперплазии. В миометрии - аденомиоз. Яичники обыч­ного строения. Больная консультирована химиотерапевтом. Рекомен­довано проведение 6 курсов полихимиотерапии по схеме CAF, прием тамоксифена по 20 мг в сутки длительно. Оценивая данные планового гистологического исследования, ди­агноз опухоли яичников подтвержден у 44 из 183 пациенток (24,0 %), из них злокачественные опухоли - в 11 случаях (6,0 %). Среди выяв­ленных злокачественных опухолей придатков матки в 3 случаях выяв­лен рак яичников. У 8 пациенток обнаружены метастазы рака молоч­ной железы. У 33 больных распознаны доброкачественные опухоли и опухолевидные образования: фолликулярные, эндометриоидные кис­ты, параовариальные образования (табл. 7).

У 4 пациенток с подозре­нием на опухоль яичников патологии не выявлено. Таблица 7. Результаты морфологического исследования операционного материала

Полученные результаты свидетельствуют, что количество боль­ных с патологией органов женской репродуктивной системы прямо пропорционально распространенности рака молочной железы. Боль­ше половины больных диссеминированным раком молочной железы имеют заболевания матки и придатков. Поэтому этим больным нельзя проводить облучение яичников и лекарственную кастрацию.

С другойстороны, наибольшее число больных с патологией матки и придатков в группе пациентов диссеминированным раком молочной железы можно объяснить тем, что в ряде случаев к оперативной кастрации мы прибегали при наличии сопутствующей патологии органов женской репродуктивной системы, которые не поддавались медикаментозному лечению (табл. 8).Таблица 8. Распределение пациенток с патологией органов женской репродуктивной системы в зависимости от распространенности рака молочной железы

В мире ежегодно выявляется до 1 миллиона новых злокачествен­ных опухолей, и по мере нарастания заболеваемости раком молочной железы увеличивается частота первично-множественных опухолей. С учетом этого необходимо уделять пристальное внимание и наибо­лее тщательно изучать все патогенетические процессы, обнаружен­ные в шейке матки, эндометрии и яичниках, сопутствующие раку мо­лочной железы, так как именно им принадлежит основная роль в те­чении злокачественного процесса в молочной железе. Диагностика и лечение опухолей и опухолевидных образований яичников пред­ставляет сложную клиническую проблему. Значительный рывок в ди­агностике данной патологии произошел после введения в практику ультразвукового исследования органов малого таза и лапароскопии. Эти методы позволили обнаружить образования яичников малых размеров.

Диагностика опухолей яичника чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависит реше­ние о тактике ведения больной, объёме хирургического вмешательства и оперативном доступе (лапароскопии и лапаротомии). Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объемного образования яичника. Перед операцией больную необходимо проинформировать о возможной необходимости перехода к лапаротомии по ходу лапароскопической операции. Операционная бригада, в свою очередь, при необходимости должна быть готова к вы­полнению вмешательств необходимого объёма. Таким образом, лапароскопическая овариэктомия является проце­дурой выбора у больных раком молочной железы с подозрением на патологию органов женской репродуктивной системы в пременопаузе, позволяя осуществить лечебную - подавление гормональной ак­тивности яичников и диагностическую задачи - получение материа­ла для верификации патологических изменений матки и придатков.