Методы лечения больных раком молочной железы

В лечении всех злокачественных новообразований существуют два основных принципа воздействия: ^есшорегнопариое и систем-гюе. Достоверно это положение и в отношении рака молочной желе­зы. По мнению большинства авторов, операция и лучевая терапия обеспечивают в разной степени локальный контроль за местным процессом, но не могут воздействовать на появление отдалённых метастазог: и тем самым повлиять На Показатели общей и безреци-дивной выживаемости. Химиотерапия и гормонотерапия относятся к методам лечения с системным принципом действия, оказывают об­щее противоопухолевое цитостахическое. действие на раковые клет­ки. Хирургические Методы Лечения. При начальных стадиях, опу­холевого процесса хирургический метод остаётся основным и наи­более эффективным.

При применении же комплексной терапии опе­рация остаётся важнейшим звеном при лечении РМЖ (В. П. Летягин и соавт., 1997).

Радикальные операции из молочной железе по пово­ду рака были предложены более 100 лег назад. В 1891__г; W. Hajsted впервые опубликовал результаты предложенного им оперативного вмешательства > 13 больных. Данный тип вмешательства длитедь- нее время оставался самым распространённым. Разрез колол произ­водится в поперечном или косопоперечном направлении, ранее наи­более часто проводился овальный вертикальный разрез.

Линии кож­ных разрезов следует наметит предварительно. Глубина их должна ограничивался кожей, поверхностной фасцией и максимально тон­ким слоем клетчатки. Осуществляется отсепаровка медиально до се­редины грудины, вверх до - ключицы, яатерально заходя на 2-Зем за край широчайшее мышцы спины и вниз на 3-4см ниже рёберной ду­ги. Удаляют большую грудную мышцу, начиная у места прикрепле­ния к грудине.

Вьшодшгется. тщательный гемостаз. Малую грудную мышцу выделяют из фасциального футляра и пересекают у места прикрепления к рёбрам. Начиная от места, где подключичная вена, перекрещиваясь с ключицей уходит под неё, выделяют клетчатку вместе с лимфатическими узлами вдоль сосудисто-нервного пучка. Выделение осуществляется тупым и острым путём.

Мелкие вены, впадающие в подмышечную вену, перевязывают вблизи основного ствола. Выделение клетчатки вдоль вены доводят до уровня края широкой мышцы спины. Обнажают подлопаточную мыгацу. Клет­чатку, залегающую на ней, вместе с фасцией включают в общий блок. Подлопаточный нерв, артерию и веку, а также длинный груд­ной нерв при отсутствии метастатических узлов в этой зоне следует сохранить.

Межрёберноключичный нерв пересекают дважды: у мес­та выхода из. третьего, межреберья - и при выходе на плечо. Единым блоком удаляется молочная железа, часть большой и малой грудной мышц, клетчатка и лимфатические узлы. Проводят тщательный ге­мостаз, в ране оставляют дренажную трубку через контрапертуру кзади и книзу от основного разреза. После сшивания краёв раны на­кладывают наклейку.

В 1948г. D. Patey и W. Dyson предложили свой вариант радикаль­ной операции, который предусматривает сохранение большой груд­ной мышцы. Модификация, предложенная D.

Patey, приобрела огромную популярность в силу её меньшей травматичности и лучших фуикттмота-лъиъж результатов. Отличие заключается в том, что после отсепаровки кожных лоскутов молочную железу вместе с фасцией отделяют от большой грудной мышцы острым путём, после чего отводят её крючком вверх и медиально. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ит клювовидного отростка лопатки, низводя к. общему блоку удаляемых, тканей - Дальнейшие зтапьт. выполняются как при операции Холстеда.

Следующим этапом первоначального варианта операции было предложение J. Madden, 1965 удалять клетчатку подмышечной и межпекторальной области с лимфатическими узлами, сохранив обе грудные мышцы. При правильной технике выполнения этой опера- пни удаляется клет чатка подключично-дадмышечно- подлопаточного блока, как при радикальной мастэктомуи. Для обес­печения доступа глубоко и трудно доступным апикальным лимфо­узлам следует производить разведение большой и малой грудной мышц в противоположные стороны. Простая мастэктомни - это удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы..

Данный тип операции, применя­ется либо как паллиативное оперативное вмешательство при распа­дающихся опухолях, кровотечении, либо при противопоказаниях к ^радакальной мастэктомии в связи с возрастом, сопутствующими за­болеваниями. Радикальная резекция молочной Железы. Во многих зару­бежных клиниках это направление было названо консервативным лечением, т. к. основной акцент отводился лучевой терапии после местного экономного иссечения опухоли молочной железы (тумо-р.

эктомии, лампэктомии). Первую попытку "консервативного" лече­ния РМЖ по некоторым данным осуществил Zozev Kuney, который в 1926г. предложил лечить больных операбельным РМЖ методом секторальной резекции с дополнительным введением радионосных итл_: По другим датшым (В _Ф. Семиглазов.,. 1992) эта заслуга принад­лежит в 1927г.

J. Hirsch в Германии. Первое рандомизированное исследование по органсохракяюгцим операциям было начато £ Англии в 1961г. (Atkins Н.

, 1972, Hayward J., 1983). Позже с 1972 по 1979 рандомизированное клиническое исследование "консерватив­ного" лечения РМЖ было проведено В Институте Густава Русой. В испытание было включено 179 больных.

Через 5 лег после оконча­ния лечения не отмечено статистически достоверных различий меж­ду группой больных подвергшихся "консервативному" лечению (выживаемость 84% ) и радикальной маетжтомин (выживаемость 72%). Местные рецидивы возникай - соответствен^ В 6 -1-0% случа­ев. Одинаковая эффективность "консервативного" лечения по срав­нению с мастэкюмией Холстеда отмечена в Миланском рандомизи­рованном исследовании,, начатом в 1973г. и большом испытании в. США по программе NSABR, начатом в 1976г.

эти исследования по­казали: 1. Отдалённые результаты "консервативного" лечения близки к результатам, выполнения радикальной мастжтомии (77% и 76% соответственно при стадии Ti_2 N0.3 ) 2. Частота местных рецидивов после ортаносохраияюпдей операции достигает 28% при отсутствии метастазов в лимфоузлах и 36% при наличие метастазов. Число рецидивов значительно уменьшается (2%) при дополнении послеоперационной лучевой терапии. 3.

Объем органосохраняющей операции (ква/дрантэктомия или ограниченная секторальная резекция) влияет на частоту местных рецидивов. Показания к радикальной резекции молочной железы: 1 .Диаметр первичного опухолевого узла TY2(He более Зсм); 2.Узловая форма роста; 3.

Отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфо­узлов. Противопоказанием К Радикальной резекции является: 1. Центральная локализация опухоли; 2. Большие размеры опухоли по отношению к молочной железе; 3.

Наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах; 4. Инфйльтративная форма и смешанный тип роста; 5. Дольковый рак; 6. Мультшдентричлость опухоли. До недавнего времени считалось одним из условий проведения радикальной резекции расположение первичного опухолевого узла в верхненаружном квадранте железы желательно ближе к подмышеч­ной впадине, что позволяет из одного доступа удалить единым бло­ком квадрант молочной железы и подключично-подмышечко-подлопаточнухо клетчатку.

В настоящее время считается возможным выполнение радикальной резекции молочной железы при любой ло­кализации опухоли, кроме центральной (U. Veronesi, 1988). При ло­кализации опухоли в медиальном или нижнем квадранте молочной железы такая операция выполняется двумя доступами. Лимфаденэк-томия выполняется из отдельного разреза, по краю большой грудной мышцы.

С этой целью латеральный кожный лоскут боковой поверх­ности грудной стенки отсепаровывают далеко в сторону, до внут­реннего края широчайшей мышцы спилы. Медиальный отап опера­ции производят путём отодвигания края большой грудной мышцы, нередко с пересечением малой грудной, для последующего свобод­ного скелетирования подключичной вены, принятой при выполне­нии радикальных операции. Квадрантэктомия - удаление квадранта молочной железы с во­влечением опухоли. Паллиативная операция, которая выполняемся при тяжёлой сопутствующей патологии, высоком операционно-анестезиологическом риске. Комментируя описанные методы хирургического лечения РМЖ, следует отметить, что среди радикальных мастэктомий операцией выбора, считаем маетэктомию D.

Patey. Операцию W. Halsted выпол- няем лишь при прорастании опухолью большой грудной мышцы. Ежегодно В Клинике выполняется до 400 радикальных мастэктомий. В течении последних 4 лет выполнено 227 радикальных резекций молочной железы.

Лучевая терапия. Лучевая терапия В Качестве самостоятельного метода лечения применяется реже, обычно в тех случаях, когда имеются противопоказания к Операции: 1. пожилой возраст больной; 2. высокий О АР; 3. отёчно-инфиль-трааивназ форма; 4.

неоперабельная опухоль; 5. отказ больной от операции. Применение лучевой терапии при РМЖ возможно в трех вариан­тах: предоперационная лучевая терапия (ЛТ). послеоперационная ЛТ, их сочетание. Продолжительность интервала между окончанием предоперационной ЛТ и операцией не должна быть больше 3 недель, т.

к. в противоположном случае восстанавливается биологический потенциал неповреждённых опухолевых клеток и возрастает угроза возникновения отдалённых метастазов. Для того чтобы, сократить сроки, от начала лучевой терапии до операции и повысить эффективность лечения больных, многие авто­ры предложили использовать режим укрупнённого фракционирова­ния дозы, основываясь на эксперементально установленной возмож­ности получения одинакового радиологического эффекта при раз­личных соотношениях дозы и времени проведения лучевой терапия. Облучение в режиме укрупнённого фракционирования проводится по 4-5 Гр ежедневно на каждую область (молочная железа и под-клточично-подмышечные зоны), суммарная доза 24-30 Гр, эквива­лентная дозе 36-45 Гр при классическом режиме. Операцию выпол­няют - через 1-3 дня после окончания лучевого лечения.