Одномоментные операции на молочной железе и органах женской репродуктивной системы

Одними из первых вошедших в практику лечения больных раком молочной железы показателей, относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов, в первую очередь, рецепторы эстрогенов (РЭ). Несколько позднее в дополнение к ним стали определять также рецепторы прогестерона (РП). Присутствие рецепторов эстрогена и прогестерона в первичной опухоли молочной железы свидетельствует о её потенциальной чув­ствительности к лечебным мероприятиям, направленным на удаление источника эстрогенов из организма или на противодействие их эффек­там (Дильман В. М., 1984; КорманД. Б., Батомункуева Т. В., Крутова Т. В., 1988; Моисеенко В. М., Семиглазов В. Ф., Пожарский К. М., 1996). Эффективность гормонотерапии в зависимости от содержания рецепторов стероидных гормонов в первичной опухоли по данным результатов лечения 2000 больных (McGuire W., Chamness G., Fuqua S., 1991), приведена в таблице 9. Присутствие РЭ в первичной опухоли молочной железы свидетель­ствует о ее потенциальной чувствительности к лечебным мероприяти­ям, направленным на удаление источника эстрогенов из организма.

Таблица 9. Эффективность гормонотерапии в зависимости от содержания рецепторов стероидных гормонов в первичной опухоли

В настоящее время в литературных источниках описаны три отно­сительно равнозначных метода определения рецепторного статуса рака молочной железы: радиолигандный - оценка связывающей способнос­ти рецепторов в цитозолях опухолей, иммуноферментный - определе­ние концентрации иммунореактивного рецепторного белка в тех же ци-тозолях и иммуногистохимический - специфическое окрашивание сре­зов опухоли с помощью антител к рецепторным белкам. Преимуществом первых двух методов является их количествен­ный характер, позволяющий объективизировать критерии оценки рецепторного статуса. Радиолигандный метод позволяет также оце­нить и функциональную активность рецептора на одной из первых стадий его взаимодействия с гормоном, что делает прогноз гормоно-чувствительности более надежным, чем при определении иммуноре-активных белков. С другой стороны, иммуногистохимический метод, хотя и носит относительно субъективный полуколичественный характер, имеет важное достоинство, заключающееся в том, что при окрашивании срезов можно четко определить принадлежность рецепторов именно к опухолевым клеткам, что практически невозможно при использова­нии биохимических методов. Кроме того, этот метод позволяет рабо­тать с архивным материалом - парафиновыми блоками и даже гото­выми стеклами, что делает его единственно возможным вариантом в тех случаях, когда необходимость исследования рецепторов стероид­ных гормонов возникла или была осознана через длительное время после операции (Герштейн Е. С., Кушлинский Н. Е., 1998). В настоящий момент в хирургическом отделении диагностики опухолей РОНЦ разработан принципиально новый подход к выпол­нению одномоментных операций у пациенток первично-операбель­ным раком молочной железы.

Показанием к проведению одномоментного выполнения ради­кальных операций на молочной железе и лапароскопической овариэк-томии до последнего времени ограничивалось местно-распространённым раком молочной железы. Пациенткам, с T./iN()2M0 распростра­нённостью рака молочной железы проводилось предоперационное хи-мио-лучевое лечение. Перед лечением выполняли трепанобиопсию опухоли для получения гистологического материала и определения рецепторного статуса первичной опухоли. Затем радикальная опера­ция на молочной железе у пациенток с наличием рецепторов стероид­ных гормонов в опухолевой ткани дополнялась одномоментной хи­рургической кастрацией с последующим назначением тамоксифена. До настоящего времени пациенткам первично-операбельным ра­ком молочной железы на первом этапе выполняли операцию на мо­лочной железе. Затем при исследовании операционного материала определяли рецепторный статус опухолевого образования, размер и морфологию первичной опухоли, наличие метастазов в перифери­ческих лимфоузлах. Вторым этапом у больных с сохранной менстру­альной функцией, показаниями со стороны первичной опухоли и на­личием рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани выпол­няли лапароскопическую овариэктомию.

Проблема заключалась в том, что у больных с первично-операбельной опухолью на доопераци-онном этапе невозможно было получить материал для определения рецепторного статуса, так как выполнять такую достаточно травма­тичную процедуру как трепанобиопсия пациенткам, которым пред­стояла радикальная операция на молочной железе, нецелесообразно, с одной стороны. С другой стороны, для предотвращения диссеминации эта процедура требовала проведения системной химиотерапии, в ко­торой не нуждались пациентки с первично-операбельным раком мо­лочной железы. С внедрением в РОНЦ иммуноцитохимического метода определе­ния наличия рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани появилась возможность минимально инвазивным методом, не требу­ющим после себя проведения химиотерапии, получать материал. Сущность метода заключается в следующем. Выполняют пункцион-ную биопсию опухолевого образования иглой 23G (для внутривен­ных инъекций) и помещают материал в пробирку с цитоспином. На первом этапе цитологического исследования определяют наличие раковых клеток и их количество, которое не должно быть меньше 300 клеток. Затем определяют наличие рецепторов эстрогена и про­гестерона в опухолевой ткани. С момента взятия материала до полу­чения информации о верификации диагноза с одновременным опреде­лением рецепторного статуса проходит не более двух суток. Таким об­разом, эта процедура не увеличивает время предоперационного обсле­дования.

Знание рецепторного статуса позволяет определиться с тактикой дальнейшего лечения. Восьми пациенткам с первично-операбельным раком молочной железы были выполнены одномоментные операции. Больные были в возрасте от 39 до 47 лет. У всех была сохранена менструальная функ­ция. Все прошли стандартное предоперационное обследование, кото­рое включало анализы крови, ЭКГ, маммографию, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, сканирование скелета. По результа­там обследования отдалённых метастазов не выявлено. У пациенток либо при пальпации, либо по данным ультразвукового исследования, отмечалось наличие единичных увеличенных подмышечных лимфа­тических узлов со стороны поражения. Всем пациенткам была выпол­нена пункционная биопсия первичного опухолевого очага и подмы­шечных лимфоузлов с целью верификации диагноза и определения рецепторного статуса первичной опухоли. Клинический пример. Больная Е., 39 лет (история болезни 04/ 15155), поступила в хирургическое отделение диагностики опухолей с клиническим диагнозом: рак левой молочной железы T2N( М0 При об­следовании на границе верхних квадрантов левой молочной железы пальпировалось опухолевое образование размером 3,0x2,5 см, плот­ное, с неровными контурами. Кожных симптомов не отмечалось. В ле­вой аксиллярной области определялся плотный лимфатический узел до 1,5 см в диаметре. По результатам обследования данных за отдален­ное метастазирование не получено. При пункции опухоли левой мо­лочной железы и аксиллярного лимфоузла цитологически (№ 04/ 13656) - в полученном материале обнаружены клетки рака.

По дан­ным иммуноморфологического исследования, опухоль рецепторо-по-ложительная (рецепторы эстрогенов - 23 фмоль/белка, рецепторы прогестерона - 141 фмоль/белка). По данным УЗИ органов малого таза, матка не увеличена, структура эндометрия не изменена. В облас­ти придатков без особенностей. При гинекологическом осмотре: шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена. Тело матки при пальпации не увеличено, безболезненно. В области придатков - без особенностей. 16.08.2004 г. одномоментно выполнена радикальная мастэктомия слева и лапароскопическая двусторонняя овариэктомия (в плане комплексного лечения). Поданным гистологического иссле­дования, узел в верхненаружном квадранте левой молочной железы, размером 2,5x1,5 см - протоковый инфильтративный рак II степени злокачественности. В 1 из 8-ми исследованных лимфоузлов - метастаз рака аналогичного строения. Яичники обычного строения. Больная консультирована химиотерапевтом. Рекомендовано проведение 6 курсов химиотерапии по схеме CAP, прием тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. На основании изучения данных историй болезни, средний срок госпитализации у пациенток, которым проводились радикальные операции на молочной железе с последующей лапароскопической ова-риэктомией, составил 31,7 дней, против 21,3 дня в группе больных, ко­торым проводились одномоментные операции. Таким образом, выполнение одномоментных операций позволяет избежать повторного оперативного вмешательства, проведения по­вторного наркоза, уменьшить сроки госпитализации, следовательно, значительно снизить стоимость лечения. Стоимость одного койко-дня в РОНЦ на 2004 год составляет 800 рублей. Таким образом, раз­ница в сроках госпитализации в 10 дней, позволяет снизить сто­имость лечения только по одному этому показателю на 8000 рублей. С другой стороны, выполнение одномоментных операций позво­ляет улучшить качество жизни больных за счет устранения дополни­тельной психологической травмы от проведения повторного опера­тивного вмешательства, уменьшения сроков госпитализации и реа­билитации.