Осложнения и профилактика

Общие осложнения лапароскопии: подкожная эмфизема проявля­ется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчат­ке. Частота ее возникновения при лапароскопии варьирует от 0,3 до 3 %. Наиболее частая причина - нагнетание газа через иглу Вереша в ткани передней брюшной стенки. В другом случае газ попадает под кожу из брюшной полости через троакарные отверстия после случай­ного извлечения плохо фиксированных троакаров или в результате неполной десуффляции в конце операции. Эмфизема может достигать тканей шеи, лица, а также продвигаться в каудальном направлении. Наиболее частая локализация эмфиземы - в зоне введения троакара. Обычно подкожная эмфизема безопасна, существенно не беспокоит пациенток и самостоятельно рассасывается через несколько часов пос­ле операции. В некоторых случаях газ можно эвакуировать подкож­ным введением инъекционных игл. Предбрюшинное введение газа через иглу Вереша отслаивает брюшину от тканей передней брюшной стенки и создает патологи­ческое пространство, иногда значительных размеров, в которое и по­падает троакар с лапароскопом. Свободная брюшная полость на эк­ране монитора отсутствует, видна неповрежденная брюшина. После­дующая пункция париетальной брюшины затруднена. Газ можно вы­пустить, используя троакар со стилетом. Пневмооментум - введение газа в толщу большого сальника. Это осложнение можно заподозрить во время инсуфляции.

Так как газ приподнимает брюшную стенку ассиметрично, печеночная тупость не исчезает. После введения лапароскопа видно, что все простран­ство в брюшной полости занимают вздувшиеся пряди сальника. Эм­физема большого сальника проходит самостоятельно через 10­15 минут, хотя затрудняет манипуляции в брюшной полости. Пневмомедиастинум - попадание газа в средостение. Предбрю-шинное введение С02 может привести к его распространению загру-динно в переднее средостение и выше по направлению к шее, где газ образует плотный «воротник». Первым об этом сигнализирует анес­тезиолог. Серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания наблюдают редко, хотя в литературе описаны случаи сдавления тра­хеи, крупных бронхов и тампонада сердца. В этой ситуации газ из брюшной полости немедленно удаляют до выяснения причины пнев-момедиастинума. Газовая эмболия Возникает при введении газа в просвет крупного сосуда. Это очень тяжелое осложнение, которое может привести к летальному исходу. Углекислый газ - быстро резорбируемый газ, по­этому вероятность эмболии им минимальна.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки. Это осложне­ние может привести к массивному наружному или внутреннему крово­течению. Частота повреждения сосудов передней брюшной стенки ва­рьирует в пределах 0,1-2,5 %. В принципе, кровотечение, которое мо­жет возникать при лапароскопии, менее выражено, чем в открытой хи­рургии из-за тампонирующего эффекта пневмоперитонеума. Чаще повреждают нижнюю эпигастральную артерию или ее ветви. Основ­ные причины - неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов передней брюшной стенки или их варикозное расширение. Наиболее безопасной для пункции яв­ляется белая линия живота. При введении троакаров в другие точки брюшной стенки следует помнить о топографии верхних и нижних эпигастральных сосудов, проходящих в предбрюшинной клетчатке на 3-4 см латеральнее белой линии живота и почти параллельно ей. Риск повреждения сосудов возрастает при варикозном расшире­нии вен брюшной стенки на фоне цирроза печени. Диафаноскопия (просвечивание лапароскопом) позволяет визуализировать сосуды, расположенные подкожно, и является хорошей профилактической процедурой. Краевое ранение сосудов обычно приводит к развитию гематомы передней брюшной стенки либо проявляет себя наружным кровотечением. Кровотечение из подкожной клетчатки или мышц останавливают прошиванием мягких тканей вокруг троакара. Зону введения первого троакара изнутри осматривают через другой, вве­денный позже порт. Послеоперационные грыжи. Это осложнение наблюдается при использовании троакаров диаметром 10 мм и более.

Как правило, формирование грыжи - результат неадекватного ушивания тканей брюшной стенки на фоне ожирения. Обычное грыжевое содержи­мое - прядь сальника или кишка. Заболевание проявляет себя ло­кальным болевым синдромом или признаками кишечной непроходи­мости. Повреждение внутренних органов. Данные о частоте поврежде­ния внутренних органов иглой Вереша или троакарами при лапа­роскопических операциях весьма противоречивы. Из органов брюш­ной полости чаще страдают кишечник, желудок, мочевой пузырь. Обычно повреждают увеличенный в размерах орган (печень при гепатомегалии, переполненный мочевой пузырь, вздутая петля кишки). Нередко повреждения остаются нераспознанными по ходу лапароско­пии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. Смертность при ранении органов желудочно-кишечного тракта составляет 5 %. Основная при­чина повреждений - грубое нарушение правил введения инструментов. Нередко ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Контакт иглы Вереша или стилета троакара с ор­ганом, свободно перемещающимся в брюшной полости, как правило, не приводит к его повреждению. Иная ситуация возникает при спаеч­ном процессе, когда петля кишки или желудок фиксированы к другим органам или к париетальной брюшине. Поэтому при подозрении на спаечный процесс, наличие рубцов на коже в непосредственной близо­сти от точки введения иглы или троакара, необходимо использовать метод открытой лапароскопии, то есть входить в брюшную полость под контролем зрения. Это осложнение не удается предотвратить вне­дрением троакаров с защитным устройством. Ранение внутренних ор­ганов происходит раньше, чем срабатывает протектор. Профилактика повреждений внутренних органов состоит в строгом соблюдении классических правил наложения пневмоперитонеума, введения иглы Вереша и троакаров. Первичная пункция - иглой и троакаром - не представляет труд­ностей у большинства пациентов. У молодых больных спортивного телосложения преодолеть сопротивление апоневротической ткани значительно сложнее. Наращивая давление инструмента на ткани, хирург в определенный момент перестает контролировать свое уси­лие.

В этот момент кисть вместе с инструментом может «провалить­ся» в брюшную полость и повредить внутренние органы или забрю-шинные сосуды. Поэтому при значительном сопротивлении апонев­роза необходимо использовать троакар с пирамидальным стилетом. Движение руки должно быть постепенным (вращателы-ю-поступа-тельиым) с обязательным контролем глубины погружения указа­тельным пальцем. Повреждение крупных забрюшинных сосудов. Частота по­вреждений аорты, подвздошных артерий и нижней полой вены в лапа­роскопии составляет 3-7 случаев на 1000 операций. Погибают, по дан­ным различных источников, 10-56 % больных. В ряде случаев по­вреждение сосудов сочетается с газовой эмболией. Чаще повреждают аорту, возможны смешанные аортовенозные повреждения. Первым проявлением осложнения нередко служит струя крови, фонтанирую­щая из иглы Вереша или троакара. В других случаях массивное кро­вотечение распознают по резкому падению артериального давления. Особенно коварны ранения крупных сосудов иглой Вереша, так как эти повреждения приводят к развитию огромных забрюшинных ге­матом с минимальным количеством крови в брюшной полости. По­вреждения крупных сосудов варьируют от пульсирующего фонтана крови, поступающего наружу через троакар, до массивного внутри-брюшного кровотечения. Чаще ранение сосуда распознают по нарастающей гематоме корня брыжейки тонкой кишки. При подозрении на повреждение крупных сосудов, не вынимая лапароскопических инструментов из брюшной полости, выполняют немедленную лапа-ротомию и временный гемостаз прижатием. Оставленный инстру­мент помогает быстро сориентироваться в топографии повреждения. Избежать вышеперечисленных осложнений позволяет знание анатомии органов малого таза и забрюшинного пространства, а также уровень мастерства хирурга. В нашем исследовании интраопераци-онных осложнений не было.