Рак молочной железы продолжает оставаться одной из актуаль­ных проблем современной онкологии

Рак молочной железы продолжает оставаться одной из актуаль­ных проблем современной онкологии. В структуре онкологической заболеваемости женского населения, как в России, так и в развитых странах Европы и США рак молочной железы прочно занимает веду­щее место и имеет тенденцию к неуклонному росту (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2002). Несмотря на достигнутые успехи диагностики и лечения, отмечается значительный рост заболеваемости и смертности от этой болезни.

Представление о раке молочной железы как о системном заболева­нии, при котором уже на ранних этапах развития первичной опухоли могут выявляться микрометастазы в отдаленных органах, стало осно­ванием для применения дополнительных методов лекарственного и лучевого лечения. Особое место занимает гормональная терапия.

Она подразумевает 2 основных звена: подавление синтеза эндогенных эст­рогенов и применение антиэстрогенов. Рак молочной железы стал блестящей моделью для разъяснения гормональной теории возникновения и распространения злокаче­ственных опухолей.

Наличие рецепторов эстрогенных гормонов обес­печивает тропность клеток стромы молочной железы к эстрогенам, андрогенам и прогестинам. Многочисленные исследования показали, что редукция экскреции эстрогенов сопряжена со снижением частоты возникновения рецидивов и метастазирования.

Снизить содержание эстрогенов в организме можно путем хими­ческой, радиационной и хирургической кастрации. Первый осущест­вляется воздействием на гипоталамус, а последние два - выключают функцию яичников.

В добавление к этому химиотерапия может инду­цировать подавление гормональной функции у больных раком молоч­ной железы в пременопаузе (Davis Н.,1979). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно даёт око­ло 30% ремиссий у пациенток в пременопаузе (Стенина М. Б., 2004), а наличие высокого уровня эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухоли позволяет добиться эффекта приблизительно у 70% больных (Семиглазов В. Ф., 1983).

Особый интерес в настоящее время представляет хирургический метод, поскольку при этом не только удаляются яичники, но и прово­дится их микроскопическое исследование. При хирургической кастра­ции эндогенный источник синтеза эстрогенов блокируется безвоз­вратно, в то же время данный метод может предупредить возникнове­ние метастазов в яичниках.

До середины 80-х годов яичники удалялись путем лапаротомии, в последние 15 лет развивается направление эндоскопической овариэк-томии. Актуальность нового обращения к данной проблеме обусловлена существующей до сих пор неоднозначностью как в показаниях к назна­чению кастрации при раке молочной железы, так и в выборе способа выключения овариальной функции.

Вместе с тем, еще не до конца изу­чена эффективность различных методов кастрации, а также показа­ния к лапароскопическим операциям различного объёма у пациенток, страдающих раком молочной железы в сочетании с различными забо­леваниями матки и придатков. Благодаря внедрению иммуноморфо-логического метода, позволяющего определить рецепторный статус опухоли на этапе предоперационного обследования, появилась воз­можность пациенткам с диагнозом «первично-операбельный рак мо­лочной железы» выполнять радикальную операцию на молочной же­лезе и лапароскопическую овариэктомию одномоментно.

Разработаны методические подходы и обоснованы особенности тех­ники выполнения лапароскопической овариэктомии у больных раком молочной железы; изучены возможные преимущества лапароскопичес­кой овариэктомии по сравнению с открытым хирургическим методом выключения функции яичников; проведена сравнительная оценка эф­фективности различных методов кастрации (хирургическая, лучевая) у больных раком молочной железы ПБ стадии; определены показания и объём лапароскопических вмешательств у больных раком молочной железы в сочетании с различными заболеваниями матки и придатков; разработана методика одномоментного выполнения радикальных опе­раций на молочной железе и лапароскопической овариэктомии у боль­ных первично-операбельным раком молочной железы. В работе использованы результаты наблюдений за 243 больными первично-операбельным, местно-распространённым и диссеминиро-ванным раком молочной железы.

183-м из них проводилось лечение на базе Российского Онкологического Научного Центра им. Н. Н. Блохина РАМН в период с 1998 г. по 2004 г., и в плане комплексного лечения была выполнена лапароскопическая кастрация.

30 пациенткам группы сравнения проводилась лучевая кастрация. Все больные этой группы имели распространенность опухоли T2N1M0.

Вторую группу сравнения со­ставили 30 больных раком молочной железы такой же распространён­ности, которым была проведена овариэктомия лапаротомным досту­пом. У всех женщин была сохранена менструальная функция.

У всех больных исследовались уровни рецепторов стероидных гор­монов в опухолевой ткани. Наличие хотя бы одного вида рецепторов рассматривалось как одно из показаний к проведению овариэктомии.

У больных местно-распространённым и диссеминированным ра­ком молочной железы лапароскопическая овариэктомия была выполне­на в плане комплексного лечения и в качестве адъювантного лечения у пациенток первично-операбельным раком молочной железы. В зависи­мости от распространённости опухолевого процесса пациентки основ­ной группы распределились следующим образом: лапароскопическое вмешательство в 115 случаях (73,2%) было выполнено у больных с пер­вично-операбельной опухолью, в 37 — с местно-распространенным опу­холевым процессом (15,3%) и в 31 — с диссеминированным (11,5%). Среди многочисленных проблем клинической онкологии в настоя­щее время всё большее значение приобретает проблема диагностики и лечения сочетанных опухолевых заболеваний молочной железы и ге­ниталий.

На протяжении последних лет в структуре заболеваемос­ти злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы занимает первое место, составляя 19,3%. Прогрессивный рост заболеваемости раком молочной железы, наблюдаемый во всех стра­нах, естественно, ведет и к увеличению процента выявления рака мо­лочной железы, сочетающегося с другими злокачественными опухоля­ми (Бебякин В. Г., 1974; Бохман Я. В., Рыбин Е. П., 1987. ; Сельчук В. Ю., 1994).

По данным ряда авторов, наиболее часто рак молочной железы сочетается со злокачественными опухолями женской репродуктивной системы (33-42%): раком яичников (15-17%), эндометрия (12-14%), шейки матки (10-12°%) (Adjadj Е., Rubino С, Shamsaldim A., Le M. G. et al„ 2003; Cai С, Wang M. A., 2002; Dorffel W. V., Reitzig P., Dorffel Y., Possinger K., 2000). С учетом этого необходимо уделять пристальное внимание и наиболее тщательно изучать все патологические процес­сы, обнаруженные в шейке матки, эндометрии и яичниках, сопутству­ющие раку молочной железы (Лещев В. В., 2004).

В нашем исследовании объём операции на матке и придатках был расширен у 60 из 183 пациенток (32,2%), которым проведено хирурги­ческое выключение гормональной функции яичников в плане комп­лексного лечения рака молочной железы. Расширение объёма опера­тивного вмешательства было обусловлено наличием сопутствующей патологии органов женской репродуктивной системы.

При работе с пациентками с сочетанной патологией рака молоч­ной железы и заболеваниями органов женской репродуктивной систе­мы мы придерживались алгоритма обследования, который включал в себя три этапа. Первый этап — изучение данных анамнеза, жалоб, клиническое об­следование, гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.

Второй этап (при подозрении на опухолевое образование яични­ков) — определение концентрации маркёра СА-125. При подозрении на патологическое изменение эндометрия - взятие аспирата из полос­ти матки с цитологическим исследованием материала, либо выполне­ние раздельного диагностического выскабливания.

Третий этап - ревизия органов брюшной полости и малого таза при лапароскопии, а также проведение срочного гистологического ис­следования при подозрении на опухолевые образования органов ма­лого таза. В нашем исследовании на предоперационном этапе у 48 пациенток заподозрена опухоль яичников, у 12 — выявлена миома мат­ки, у 2 - аденомиоз тела матки.

В исследовании всем пациенткам при подозрении на опухолевидные процессы яичников выполнялось сроч­ное гистологическое исследование, в результате которого в 3-х случаях выявлена аденокарцинома яичников, что послужило основанием к пе­реходу от лапароскопической к радикальной операции лапаротомным доступом. После получения результатов планового гистологического заклю­чения диагноз опухоли яичников подтвержден у 45 из 183 пациенток (23,49%), из них злокачественные опухоли - в 11 случаях (3,82 %).

Среди выявленных злокачественных опухолей придатков матки в 3 случаях выявлен рак яичников. У 8 пациенток обнаружены метастазы рака молочной железы в яичники.

У 34 больных распознаны доброка­чественные опухоли и опухолевидные образования: фолликулярные, эндометриоидные кисты, параовариальные образования. У 3 пациен­ток с подозрением на опухоль яичников патологии не выявлено.

В исследовании были выполнены операции в следующем объеме: 1. Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника по поводу рака яичников у 3 пациенток. 2. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с при­датками выполнена у 12 пациенток: у 10 больных — по поводу миомы матки, у 2 пациенток — в связи с аденомиозом.

3. Лапароскопическая двусторонняя овариэктомия и миомэкто-мия — у 2 больных. Показанием к этим вмешательствам явилось нали­чие единичного субсерозно расположенного миоматозного узла на ножке, размером, не превышающим 5,0 см.

4. Лапароскопическая тубовариэктомия при доброкачественных образованиях яичников, маточных труб, спаечного процесса в области придатков выполнена у 43 пациенток. Таким образом, лапароскопическая овариэктомия является проце­дурой выбора у больных раком молочной железы с подозрением на патологию органов женской репродуктивной системы в пременопаузе, позволяя осуществить лечебную - подавление гормональной актив­ности яичников и диагностическую задачи — получение материала для верификации патологических изменений матки и придатков.

В настоящее время разработан принципиально новый подход к выполнению одномоментных операций у пациенток первично-опера­бельным раком молочной железы. Показанием к выполнению одномо­ментной радикальной операции на молочной железе и лапароскопи­ческой овариэктомии является T1,2N1M0 распространённость опухо­левого процесса и доказанное наличие рецепторов стероидных гормо­нов на дооперационном этапе.

До настоящего времени таким больным на первом этапе выполняли операцию на молочной железе. Затем, после определения рецепторного статуса опухоли, проводили лапароскопическую овариэктомию.

С внедрением иммуноцитохимического метода появилась возмож­ность определить наличие рецепторов стероидных гормонов в опухоле­вой ткани на этапе предоперационного обследования и благодаря этому выполнять одномоментные операции на молочной железе и яичниках. Восьми пациенткам в возрасте от 39 до 47 лет были выполнены одномоментные операции.

Всем была выполнена пункционная био­псия первичного опухолевого очага и подмышечных лимфоузлов с це­лью верификации диагноза и определения рецепторного статуса пер­вичной опухоли в соответствии со следующим алгоритмом. На основании изучения данных историй болезни средний срок госпитализации у пациенток, которым проводились радикальные операции на молочной железе с последующей лапароскопической ова-риэктомией, составил 31,7 дней, против 21,3 дня в группе больных, ко­торым проводились одномоментные операции.

Выполнение одномоментных операций позволяет избежать по­вторного оперативного вмешательства, уменьшить сроки госпитали­зации в среднем на 10 дней, таким образом, значительно снизить сто­имость лечения. Для проведения сравнительной оценки различных методов каст­рации (хирургическая, лучевая) у больных раком молочной железы оценены результаты лечения больных I I Б стадии основной группы с результатами лечения пациентов двух групп сравнения такой же ста­дии рака молочной железы.

В основную группу включены 60 больных, которым была выпол­нена лапароскопическая овариэктомия. Первую группу сравнения со­ставили 30 пациенток, перенесших традиционную овариэктомию ла-паротомным доступом.

Вторую группу сравнения составили 30 паци­енток, перенесших лучевую кастрацию. Сравнительный анализ основных параметров в исследуемой груп­пе пациенток и в двух группах сравнений показал, что они сопостави­мы по таким критериям как возраст, менструальный статус, распрост­раненность, гистологическая структура, гормональный статус опухо­ли, её локализация в молочной железе.

Это дало возможность провести корректное сравнительное изучение результатов различных способов выключения функции яичников у данных трех групп пациенток. Существенным недостатком открытого хирургического удаления яичников является травматичность, соответственно, достаточно боль­шой процент послеоперационных осложнений и в ряде случаев ле­тальность, которая колеблется, по данным различных авторов, в зави­симости от тяжести состояния больных, от 2,5% до 4,5% (Fracchia А. А., Farrow 1.Н., DePalo A. J. et al.

, 1989). Проведя сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных оперативных вме­шательств лапаротомным доступом, в нашем исследовании не было выявлено серьёзных послеоперационных осложнений в обеих груп­пах.

Тем не менее, такие осложнения как инфильтрат послеоперацион­ного рубца, парез кишечника и субфебрилитет после лапароскопичес­ких вмешательств, отмечены у 6,7% больных, а в группе сравнения — в 23,3%. Таким образом, в основной группе послеоперационные ослож­нения регистрировались почти в 3,5 раза реже. Все осложнения были купированы консервативными методами, не потребовали повторных оперативных вмешательств или хирургических манипуляций, а в ос­новной группе не привели к увеличению периода госпитализации и реабилитации.

При анализе продолжительности лапароскопической овариэкто-мии среднее время операции составило 29,4 минуты, а при овариэкто-мии лапаротомным доступом - 45,8 минуты, что свидетельствует о ста­тистически достоверно меньшей продолжительности лапароскопичес­кой овариэктомии за счет экономии времени на этане ланаротомного доступа и ушивания раны. В группе пациентов, перенесших лапароско­пические операции, отмечается значительное уменьшение выраженнос­ти послеоперационного болевого синдрома.

При этом потребность па­циенток в наркотических анальгетиках практически отсутствует (3% в основной группе и 93,3% в группе сравнения). Антибактериальная тера­пия потребовалась 5% и 86,7% больных в обеих группах соответстве1 шо.

Пациенткам после лапароскопической овариэктомии накладывались внутрикожные швы, которые не требовали снятия. На вторые сутки больных отпускали из стационара.

В последующем перевязки не требо­вались. Таким образом, сроки послеоперационного пребывания в ста­ционаре сокращаются в среднем в 2,5 раза.

В результате более быстрого восстановления жизненных функций сроки утраты трудоспособности и возвращение к обычному образу жизни короче в 3-4 раза. Оценивая результаты лечения больных по критерию выживаемо­сти, выявлены некоторые преимущества, хотя и статистически недо­стоверные, на примере 2- и 3-летней выживаемости.

Таким образом, можно с уверенность говорить, что лапароскопическая овариэктомия не ухудшает результаты лечения больных раком молочной железы. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмеша­тельств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20-25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода медика­ментов и быстрой реабилитации пациентов.

Таким образом, на основании данных исследования можно с уверен­ностью говорить, что внедрение лапароскопического метода удаления яичников позволяет использовать преимущества хирургической каст­рации в комплексном лечении рака молочной железы и избежать недо­статков традиционной овариэктомии лапаротомным доступом. Основным аргументом сторонников овариэктомии при сравнении с лучевой кастрацией является то, что такое вмешательство выключа­ет деятельность яичников навсегда и быстро.

Уровень эстрадиола в сыворотке крови снижается в послеоперационном периоде с 540 пмоль/л до 25 пмоль/л в течение первого месяца (O'Boyle C. J., O'Hanlon D. M., 1996). Как яичники, так и маточные трубы могут быть мишенью метаста-зирования рака молочной железы (Шальнева Т. С., Сидоренко Л. Н., 1986; Моисеенко В. М., Семиглазов В. Ф., Тюляндин С. А., 1997), что яв­ляется еще одним аргументом в пользу их хирургического удаления.

В нашем исследовании лучевая кастрация обеспечила стойкое и безвозвратное отключение яичников у 90% больных. В 10% случаев отмечалось восстановление менструальной функции через несколько лет после лучевого воздействия, чего не наблюдалось при хирургичес­кой кастрации.

Лучевая терапия может привести к повреждению окружающих здоровых тканей с развитием характерной картины местного лучево­го поражения, частота и тяжесть которого зависят, в первую очередь, от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. В иссле­довании отмечено, что наиболее частым осложнением лучевой кастра­ции являются энтероколиты (10%), что совпадает с литературными данными (Featherstone С, Harnet A. N.,1999).

В результате проведения исследования определены показания и противопоказания к применению современного метода выключения функции яичников - лапароскопической овариэктомии у больных ра­ком молочной железы репродуктивного возраста. Проведена сравни­тельная оценка эффективности эндоскопического вмешательства с другими методами кастрации.

Разработана методика одномоментных операций на молочной железе и органах женской репродуктивной сис­темы у больных первично-операбельным раком молочной железы. Показано преимущество метода эндоскопической овариэктомии по сравнению с открытым хирургическим вмешательством.

Применение лапароскопической овариэктомии повышает эффек­тивность подавления гормональной функции яичников по сравнению с консервативными методиками и, в то же время, по сравнению с от­крытым оперативным вмешательством, позволяет с учетом сохране­ния эффективности метода, уменьшить время пребывания пациенток в стационаре с их последующей более ранней реабилитацией. Это дает возможность сэкономить материальные затраты на лечение и в более ранние сроки вернуть в сферу производства большую массу трудоспо­собных граждан.

Разработан наиболее рациональный подход к лече­нию больных сочетанной патологией (рак молочной железы и заболе­вания матки и придатков), включающий расширение объема эндоско­пических вмешательств на органах женской репродуктивной системы. Лекарственное выключение гормональной функции яичников препаратом «золадекс» в настоящее время для жителей России чрез­мерно дорого.

Лучевая кастрация не всегда оказывается эффективной: в ряде случаев у пациенток восстанавливается менструальная функ­ция. В отличие от лучевой кастрации хирургическое удаление яични­ков исключает восстановление их функции, не требует дополнитель­ной лучевой нагрузки.

Кроме того, облучение не может быть рекомен­довано при патологически изменённых яичниках. В этих случаях хи­рургическое вмешательство является методом выбора, позволяя со­вместить диагностический этап с хирургическим и выполнить ради­кальную операцию необходимого объёма.