Сравнительная оценка различных методов подавления гормональной функции яичников

Сравнение методик лапароскопической и «открытой» овариэктомии

Настоящее сравнительное исследование основано на анализе ре­зультатов лечения 90 больных раком молочной железы ПБ стадии, перенесших хирургическую кастрацию в плане комплексного лече­ния. В работе сравнивались две группы пациенток. В основную груп­пу включены 60 больных, которым была выполнена лапароскопичес­кая овариэктомия в период с 1998 по 2004 год. Группу сравнения со­ставили 30 пациенток, перенесших традиционную овариэктомию ла-паротомным доступом за период с 1988 по 1996 год. Все пациентки проходили стандартное предоперационное обсле­дование, которое включало в себя анализы крови, общий и гинеколо­гический осмотр, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, маммографию, сканирование скелета, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. При сравнении больных по возрасту мы не выявили достоверных различий. Первую группу составили больные в возрасте от 34 до 50 лет (средний возраст - 40,42 ± 0,73 года). В группе сравнения пациентки - в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст - 41,23 ± 0,83 года). В обеих группах у пациенток была сохранена менструальная функция. В зависимости от локализации первичного очага в молочной же­лезе больные основной и контрольной группы распределились сле­дующим образом (табл. 10).

Таблица 10. Локализации опухоли в молочной железе у пациенток сравниваемых групп

Как видно из таблицы 10, у большинства женщин была наружная локализация опухоли -38 и 20 больных, что составило 55,0 % и 66,66 % от общего количества больных соответственно в основной группе и в группе сравнения. В 7(11,66%) и 1 (3,33 %) случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах 1-ой и 2-ой группы соответ­ственно. В 4 и 2 случаях по 6,66 % соответственно в каждой группе опу­холевое образование было выявлено в центральном отделе, а по грани­цам верхних и нижних квадрантов молочной железы 10 (16,66 %), 2 (6,66 %), и 1 (1,66 %), 1 (3,33 %), соответственно. Наиболее часто среди морфологических форм встречался прото-ковый инфильтративный рак 56,6 % и 66,6 % в основной и конт­рольной группах соответственно (табл. 11).Таблица 11. Варианты морфологического строения опухоли молочной железы в сравниваемых группах больных

У всех больных исследовалось наличие рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани. Наличие хотя бы одного вида рецепторов рассматривалось как одно из показаний к проведению овариэкто-мии. Распределение больных по рецепторному статусу представлено в таблице 12.Таблица 12. Содержание рецепторов стероидных гормонов первичной опухоли в сравниваемых группах больных

В обеих группах пациентки не получали предоперационного специ­ального лечения. Наиболее частым типом оперативного вмешательства была радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц - 84,27 % и 89,15 % соответственно в основной группе и в группе сравнения. Ради­кальная резекция была выполнена в 15,73 % и 10,85 % соответственно в обеих группах. В послеоперационном периоде всем больным была про­ведена адъювантная терапия, которая помимо хирургического выклю­чения гормональной функции яичников с последующим назначением тамоксифена, включала проведение шести курсов химиотерапии с на­значением антрациклиновых препаратов. Проведя сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств, мы пришли к мнению, что внедрение новой технологии выполнения оперативных вмеша­тельств не привело к увеличению числа и изменению характера после­операционных осложнений. Среди больных основной группы и группы сравнения не было выявлено серьёзных осложнений. Тем не менее, после лапароскопи­ческих вмешательств осложнения отмечены у 4 из 60 пациенток и в 7 случаях из 30 наблюдений после традиционных операций. Таким образом, в основной группе послеоперационные осложнения регист­рировались почти в 3,5 раза реже, чем в контроле (6,7 % в основной группе и 23,3 % в группе сравнения). Все осложнения были купированы консервативными методами, не потребовали повторных оперативных вмешательств или хирурги­ческих манипуляций, а в основной группе не привели к увеличению периода госпитализации и реабилитации. Сравнительная характери­стика послеоперационных осложнений представлена в таблице 13.

Таблица 13. Послеоперационные осложнения в сравниваемых группах больных

Более низкий процент послеоперационных осложнений в основ­ной группе, можно объяснить малой ипвазивностыо и прецизионнос­тью лапароскопической технологии, что приводит к меньшей трав-матизации тканей и органов во время манипуляций в брюшной поло­сти и полости малого таза. А также достоинствами лапароскопичес­кого доступа по сравнению с лапаротомным за счет менее выражен­ной операционной травмы. Некоторые авторы описывают осложнения, непосредственно связанные с использованием малоинвазивных технологий и пнев-моперитонеума, таких как подкожная эмфизема, тромбоз воротной вены, ранение сосудов и органов брюшной полости (Chapron С, Querleu D., Bruhat М., 1998; Mirhashemi R., Harlow B. L., Gisburg E., 1998). В наших наблюдениях ни в одном случае не было осложне­ний, непосредственно связанных с применением лапароскопичес­ких технологий. Назначение обезболивающих и антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде является косвенным отражени­ем тяжести и травматичности операции. В основной группе лекарственная терапия потребовалась 8,3 % больных, в то время как в группе сравнения в 100 % случаев. В группе пациентов, перенесших лапароскопические операции, отмечается значительное уменьшение выраженности послеоперационного боле­вого синдрома. При этом потребность пациентов в наркотических анальгетиках практически отсутствует (3 % в основной группе и 93,3 % в группе сравнения). Антибактериальная терапия потребова­лась 5 % больных в основной группе и 86,7 % в группе сравнения (табл. 14).

Таблица 14. Лекарственная терапия в послеоперационном периоде

При анализе продолжительности лапароскопической овариэкто-мии среднее время операции составило 37,4 минуты, а при овариэк-томии лапаротомным доступом - 45,8 минуты, что свидетельствует о меньшей, хотя статистически недостоверной, продолжительности ла­пароскопической овариэктомии за счет экономии времени на этапе лапаротомного доступа и ушивания раны. Необходимо отметить, что накопление опыта, а также совершен­ствование инструментария приводит к постепенному снижению про­должительности лапароскопических вмешательств. Так в период ос­воения технологий средняя продолжительность овариэктомии со­ставляла 48,2 минуты, а в последнее время — 19,4 минуты. На основании изучения данных историй болезни среднее время госпитализации в группе больных, которым была выполнена лапа­роскопическая овариэктомия, составила 31,7 койко-дней по сравне­нию с 38,2 койко-днями в группе больных, которым выполнялось тра­диционное оперативное вмешательство. Разница между сроками гос­питализации в двух группах статистически достоверна. Хотя необхо­димо отметить, что срок госпитализации в первой группе мог быть значительно меньше, если бы выписка пациентов проводилась до по­лучения результатов гистологического исследования, время ожидания которого составляет в среднем 7-8 дней. Пациенткам после лапарос­копической овариэктомии накладываются внутрикожные швы, кото­рые не требуют снятия. На вторые сутки больных отпускают из стаци­онара. В последующем перевязки не требуются. Таким образом, сроки послеоперационного пребывания пациенток в стационаре сокраща­ются в среднем в 2,5 раза. Существенным достоинством в стремлении к улучшению каче­ства жизни пациенток является косметический эффект после лапа­роскопической операции (рис. 15). Оценивая результаты лечения больных по критерию выживаемо - сти, выявлены некоторые преимущества, хотя и статистически недо­стоверные, на примере 2 и 3-летней выживаемости (таблица 15). Та­ким образом, можно с уверенность говорить, что лапароскопическая Рис. 15. Косметический результат овариэктомии, выполненной традиционным лапаротомным (а) и лапароскопическим (б) доступами. овариэктомия не ухудшает результаты лечения больных раком молоч­ной железы. Нами установлено преимущество лапароскопической овариэкто-мии перед традиционной за счет снижения травматичное™ опера­ции: объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше за счет снижения частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирур-гии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или лё­гочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внут­ренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек. За счет снижения продолжительности нахождения в стационаре после операции. В результате более быстрого восстановления жизненных функ­ций продолжительность госпитального периода меньше в 2,5 раза. Сроки утраты трудоспособности и возвращение к обычному образуТаблица 15.

Кумулятивная выживаемость больных в сравниваемых группах жизни короче в 3-4 раза. Хотя специальное оборудование для эндохи-рургических вмешательств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20-25 % за счет уменьшения госпитального перио­да, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациентов. Сни­жение потребности в лекарственных препаратах имеет не только эко­номическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазив-ное лечение - это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями. Также косметический эффект для женщин чрезвычай­но важен.