Существенным недостатком открытого хирургического удаления яичников

Существенным недостатком открытого хирургического удаления яичников является травматичность и, соответственно, достаточно большой процент послеоперационных осложнений и, в ряде случаев, летальность, которая колеблется в зависимости от тяжести состоя­ния больных от 2,5 % до 4,5 % (Fracchia A. A., Farrow J. H., DePalo A. J. et al., 1989). Половина осложнений в традиционной хирургии непос­редственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентра-ция, образование грыж и лигатурных свищей. Из-за болей в области раны, пациенты вынуждены в течение 2-3 суток находиться в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь - проблема абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непро­ходимости. Отдельная проблема - косметический результат опера­ции (Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В., 2001). Другой способ выключения функции яичников, применяемый при раке молочной железы, - лучевая кастрация. Впервые возмож­ность ее выполнения обосновал Л. Л. Окинчиц в 1905-1906 годах (Кореневский Л. И., Ищенко М. П., 1965). Некоторое время оба мето­да - лучевой и хирургический — применялись параллельно, однако по мере накопления клинического материала лучевая кастрация стала вызывать все больше возражений. Достаточно часто после нее отме­чалось восстановление функции яичников, выражающееся в возоб­новлении менструаций и даже наступлении беременности (Bonadonna С, Valagussa P. et al., 1988, 1998; Featherstone С, Harnet A. N., 1999). В исследовании Ниссен-Мейера у 13 % женщин, получивших лу­чевую терапию на область яичников в дозе 20 Грей, через несколько лет возобновилась менструальная функция. Также в этом исследова­нии приводятся данные, что лучевая кастрация не улучшает отдален­ные результаты лечения раннего рака молочной железы. Другим аргу­ментом является то, что после облучения яичников в них на фоне часто неполного угнетения эстрогенной функции происходит выработка не­специфических фенолстероидов, что неблагоприятно влияет на течение рака молочной железы (Шальнева Т. С, Сидоренко Л. Н., 1986).

В качестве недостатков лучевого метода подавления овариальной функции приводились следующие положения: воздействие облуче­ния только на фолликулярный аппарат яичников с оставлением гор-монопродуцирующей тека-ткани; невозможность выявить вероят­ные метастазы в печень и сами яичники; гиперплазия после лучевой кастрации, особенно у молодых женщин, передней доли гипофиза, что в свою очередь приводит к снижению тканевого иммунитета, пре­пятствующего росту метастазов, и повышает количество сердечнососудистых и анаболических осложнений (Брускин Я. М., 1979; Ды-марский Л. Ю., 1980). Сообщается также о возникновении гиперэстрогенизации после облучения яичников, вызванной кистозным перерождением яични­ков и повышением гонадотропной функции гипофиза (Кореневс-кийЛ. И., Ищенко М. П., 1965). При этом сохраняется продукция прогестерона, и возникающий гормональный дисбаланс может даже стимулировать пролиферативную активность опухолевых клеток. Существенным недостатком лучевой кастрации является отсрочка лечебного эффекта на 2-8 недель, что является принципи­альным у больных с массивным диссеминированным процессом (Пе-реводчикова Н. И., 1996). Анализируя неудачи при лучевой кастрации, некоторые авторы приходят к выводу, что они могут быть обусловлены патологическим состоянием самих яичников.

Дозы же облучения, рассчитанные на подавление функции здоровых яичников, не оказывают достаточно­го воздействия на патологически измененные (Петрухин О. Д., 2001). Кроме того, до внедрения в практику компьютерной томографии су­ществовала опасность, что дистопированные яичники при проведе­нии лучевой кастрации не попадут в зону облучения (Биланшвили Г. В. и др., 1974). В ряде научных работ указывается на необходимость выполнения ультразвукового исследования до проведения лучевой те­рапии с целью уточнения топографии яичников (Counsebl R., Bain G., 1996; Featherstone С, Harnet A. N., 1999). Сравнению результатов хирургического и лучевого методов вык­лючения овариальной функции посвящено достаточно большое ко­личество работ. Чаще всего авторы отдают предпочтение хирурги­ческой кастрации (Баженова А. П., Островлев Л. Д., Хаханашвили Г. Н., 1985; Mueller M. D., Dreher Е„ Eggimann Т., 1998; Dees Е. С., Davidson N. E., 2001). Чуть более 20 лет назад был разработан способ обратимой лекар­ственной кастрации. Для этого используется препарат «Золадекс» (Гозерелин). Он является агонистом гонадотропного рилизинг-гор-мона гипофиза. В норме секреция гормонов гипофиза контролирует­ся гипоталамусом посредством декапептидов, так называемых гона-дотропин-рилизинг гормонов. Последние, выделяясь периодически из нейронов гипоталамуса, стимулируют секрецию фолликулостимули-рующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. В случае длитель­ной постоянной экспозиции рилизинг-гормонов на рецепторы гипо­физа происходит их разрегуляция с потерей чувствительности. При этом наблюдается продолжительное подавление секреции гонадот-ропных гормонов, что по существу эквивалентно гипофизэктомии.

Именно на этом основан механизм действия относительно новой груп­пы препаратов, относящихся к агонистам рилизинг-гормонов. Так же как и при других видах гормонотерапии, ключевым в механизме их действия является снижение уровня эндогенных эстрогенов (Hoffken К., Kath R., 2000). В настоящее время несколько агонистов рилизинг-гормонов дос­тупны для практического использования или проходят клинические испытания. Среди них: гозерилин, декапептил, бузерилин, лепролид. Наиболее активно используется в клинической практике гозерилин (золадекс). Все препараты очень близки по химической структуре истинным рилизинг-гормонам, но при этом почти в 200 раз активнее (Stein R., Coombes С, Howell А., 1995). Это позволяет также повы­сить тропность к соответствующим рецепторам и пролонгировать клиренс препарата. Общим недостатком агонистов рилизинг-гормо-нов является короткий период полураспада, который хотя значи­тельно больше, чем у естественных рилизинг-гормонов, но не превы­шает нескольких часов. Поэтому требуется частое введение препара­та. Первоначально использовались подкожные и интраназальные формы. Но первые требуют ежедневных введений, при вторых точ­ная дозировка крайне затруднительна. Поэтому в 80-е годы были разработаны специальные депо-формы. Однократное введение зола-декса сопровождается выраженным и продолжительным подъёмом в плазме фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов; неоднократное длительное введение - значительным снижением уровня этих гормонов, а также эстрогенов и тестостерона (Walker К., Turkes A., Williams М. et al, 1986). При этом уровень снижения пос­ледних соответствует таковому при хирургической овариэктомии (Schally A., Comary-Schally А., 1993). Снижение уровня гонадотропных гормонов сопровождается па­дением эстрогенов только у больных в пременопаузе. Подобного эф­фекта не бывает у пациенток в постменопаузе, у которых после введе­ния золадекса на 90 % снижается уровень гонадотропинов, тестостеро­на, андростендиона и эстрадиола, но уровень эстрона и дигидроэпиан-дростеронане изменяется (Dowsett М., Cantwell В., Lai A. et al., 1988). Поэтому лечебный эффект препаратов этой группы у больных в пост­менопаузе отсутствует. Эндокринологический и клинический эффекты при введении зо-ладекса при метастатическом раке молочной железы идентичны та­ковым при хирургической овариэктомии, однако носят обратимый эффект и после завершения лечения восстанавливаются. Вторым важным их преимуществом является отсутствие риска развития тех или других хирургических осложнений.

Изучение активности препаратов этой группы у больных в пре-менопаузе показало, что они являются высокоэффективными при метастатическом раке молочной железы. Суммарная частота лечеб­ных эффектов составляет 40 % и колеблется от 32 % до 50 % (Kauf-mann M. Jonat W., Kleeberg U. etal., 1989). По данным некоторых авторов, лечебный эффект золадекса мало зависит от уровня рецепторов стероидных гормонов в первичной опухоли (ER+ - 49,3 °%; ER неизвест. - 44 °%; ER - - 33,3 °%) (Fisher В., Carbone Р., 1983). Препарат с успехом может использоваться при решении вопроса о целесообразности выполнения хирургической овариэктомии у паци­енток с распространённым раком молочной железы. С этой целью боль­ным выполняется 3-4 инъекции золадекса с интервалом в 28 дней и при наличии лечебного эффекта или стабилизации рекомендуется хи­рургическое удаление яичников. В случае неуклонного прогрессиро-вания опухоли от хирургического удаления яичников следует воздер­жаться в связи с низкой вероятностью получения лечебного эффекта (Моисеенко В. М., Семиглазов В. Ф., Тюляндин С. А., 1997). Побочные реакции препаратов этой группы минимальны. Основ­ные из них обусловлены синдромом дефицита половых гормонов (Schally A., Comary-Schally А., 1993), что проявляется приливами, снижением либидо, аменореей (Harvey Н., Lipton A., Max D. et al., 1985). Аменорея продолжается до тех пор, пока больные получают ле­чение этим препаратом. Другие побочные эффекты (тошнота, депрес­сия, гипотензия, нарушение сна, отёк век, усиление болей в костях) на­блюдается редко (Kaufmann М., Jonat W., Kleeberg U. et al., 1989). Широкое практическое применение золадекса в нашей стране ограни­чено высокой стоимостью препарата, который необходимо вводить ежемесячно в течение нескольких лет. В настоящее время в арсенале хирургов появился новый метод - лапароскопическая овариэктомия. Лапароскопия, исторически воз­никшая как диагностическая процедура в гинекологической практике, широко раздвинула горизонты своего применения, превратившись из чисто диагностической в лечебно-диагностическую и лечебную. Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д. О. Отту. Он назвал этот метод вентроскопией и приме­нил его во время гинекологических операций в 1901 г. Большое значе­ние для развития лапароскопии имели работы X. Калька и его учени-ков(1928,1929 гг.). В них описаны показания и противопоказания к ос­мотру внутренних органов, возможные осложнения и профилактика последних (Емельянов СИ, Матвеев Л. Н., Феденко В. В., 1995).