Катетерной баллонной вальвулопластике трикуспидального клапана должна предшествовать катетеризация правых полостей сердца и легочной артерии. Целью этой манипуляции является регистрация давления в легочной артерии, правом желудочке и правом предсердии, определение градиента давления на уровне трикуспидального клапана. При сочетан - ных пороках сердца, в условиях митрального и трикуспидального стеноза, необходимо оценить степень легочной гипертензии и долю ее участия в изменениях кривой давления в правом желудочке. При этом, как правило, в правом желудочке увеличивается не только систолическое, но и диастолическое давление, что, естественно, сказывается на величине и форме кривой давления в полости правого предсердия. В некоторых случаях только после устранения митрального стеноза и снижения давления в системе легочной артерии можно выявить сужение трехстворчатого клапана. Устранение гидродинамического подпора со стороны легочной артерии и снижение диастолического давления в правом желудочке дают возможность проявиться препятствию на уровне правого атриовентрикулярного отверстия . При комбинированных пороках сердца необходимо оценивать и степень недостаточности трикуспидального клапана. Первым гемодинамическим признаком трикуспидальной недостаточности является уменьшение глубины х-коллапса. При более выраженной степени недостаточности может отмечаться исчезновение х-коллапса и замещение его плато, переходящим в увеличенную волну V. При резкой недостаточности трехстворчатого клапана происходит полная «вентрикуляризация» кривых право-предсердного давления. Общий характер изменения кривых давления в правом предсердии сходен с таковыми в левом предсердии при митральной недостаточности . Однако, в отличие от митрального порока, при трикуспидальной недостаточности более существенную роль играет воздействие дыхания на величину венозного притока к сердцу. При этом на кривых давления могут появляться дыхательные колебания, соответствующие фазам дыхания.
Особенности хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при различных типах митрального стеноза
Катетерная баллонная вальвулопластика позволяет добиться гемодинамически значимого расширения отверстия при любой степени патологических изменений митрального клапана. Однако размеры получаемого при этом клапанного отверстия и уменьшение сопротивления току крови через него будут разными. Это связано с различным исходным состоянием клапана и подклапанных структур - в первую очередь, с различной степенью фиброза, наличием кальциноза створок. Важно и состояние хордо-па - пиллярного комплекса: степень укорочения хорд, их спаяния в утолщенные фиброзные тяжи, степень укорочения папиллярных мышц. Учитывая анатомические и структурные изменения в створках и хордах митрального клапана и выбирая правильное воздействие на них при баллонной валь - вулопластике, можно обеспечить разделение створок по комиссурам и избежать разрушения самих створок.
Хирургическая техника катетерной баллонной митральнои и трикуспидальной вальвулопластики
Катетерная баллонная митральная Вальвулопластика
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика имеет черты, которые принципиально отличают ее от кардиохирургического вмешательства. Все манипуляции в сердце выполняются дистанционно с использованием флюороскопии, рентгеноэндоваскулярных приемов и инструментов, разработанных для катетеризации сердца. Эта операция включает несколько этапов: катетеризацию правых полостей сердца, транссептальную пункцию левого предсердия и катетеризацию левых полостей сердца, проведение дила - тационного баллона в митральное отверстие и собственно баллонную вальвулопластику. Завершают рентгенохирургическую операцию контрольной регистрацией давления в полостях сердца и магистральных сосудах, определением новых размеров отверстия митрального клапана, достигнутых в результате вмешательства, измерением градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.
Комплексная предоперационная оценка степени митрального стеноза в определении показаний и прогнозировании результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики
В определении показаний к операции при митральном стенозе до сих пор встречаются весьма противоречивые рекомендации. Так, S. John и соавт. считают, что при митральном стенозе следует «оперировать как можно позже, но настолько рано, насколько это необходимо» . Б. А. Константинов и соавт. настаивают, что «операция ни в коем случае не должна носить превентивно-профилактического характера, в то же время, нельзя допускать запущенных стадий болезни (кардиомегалия, декомпенсация по большому кругу и т. п.)» [2-4]. По мнению В. И. Бураковского и соавт. «в 1-м функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении..., во П-м функциональном классе показания к операции относительны. Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. В Ш-м и IV-м функциональных классах показания к операции абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных... приносит временное улучшение кровообращения» . Однако наш опыт показывает, что у многих больных I—II стадией митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир уже имеется выраженное сужение клапанного отверстия, поэтому операция и при этой стадии заболевания является единственным рациональным методом лечения, а никак не превентивно - профилактическим вмешательством. Продолжительная лекарственная терапия при сохраняющемся препятствии кровотоку через митральный клапан лишь истощает резервы миокарда, способствует развитию «второго барьера» в легких. И к моменту «перехода» больного в III—IV функциональные классы оперативное лечение порока становится не столько показанным, сколько единственно возможным способом удержать больного от развития терминальной, дистрофической стадии болезни. Говорить о восстановлении трудоспособности в таких условиях уже не приходится.
Протезирование аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом крайней степени риска
Оптимальным для выполнения операции протезирования аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики следует считать время наступившей стабилизации показателя максимальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, но не ранее, чем через 1 месяц после рент - генохирургической операции. Фаза «плато» - постоянных значений максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапан - свидетельствует о завершении восстановительных процессов в сердечной мышце и определяет готовность миокарда к радикальному хирургическому лечению порока. Промедление с выполнением радикальной коррекции порока в этих условиях неоправданно [1, 2]. После катетерной баллонной аортальной вальвулопластики и декомпрессии левого желудочка операция протезирования аортального клапана в условиях экстракорпорального кровообращения выполнена тринадцати пациентам. У шести больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца произведена сочетан- ная операция: протезирование аортального клапана и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Количество шунтированных артерий было от 2 до 5. При поступлении к III функциональному классу по ^НА были отнесены шесть пациентов, к IV ФК - семь. Недостаточность кровообращения II А-стадии по Г. Ф. Лангу, В. Х. Стражеско, Н. Д. Василенко выявлена у девяти пациентов, II Б-стадии - у четырех. Интраоперационно массивный кальциноз клапана выявлен у всех пациентов. У семи человек отмечался его переход с фиброзного кольца на основание и тело передней створки митрального клапана, у трех - на межжелудочковую перегородку. Двустворчатый аортальный клапан встретился у шести (46,2%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок. У одинадцати пациентов, перенесших катетерную баллонную вальвулопласти - ку, интраоперационно определялись разрывы по ко - миссурам и у двух - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца. Техника хирургической коррекции порока у больных после баллонной декомпрессии не отличалась от операций без предшествовавшей аортальной баллонной вальвулопластики.
Отдаленные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики
Отдаленные результаты зависят от морфологии порока. Вероятность рестеноза при врожденном стенозе меньше. При ревматическом поражении аортального клапана, особенно с кальцинозом створок, частота развития рестенозов выше. При анализе отдаленных результатов у больных с кальцинозом клапана нельзя говорить о возникновении рестеноза в целом по группе . Лишь у 6% больных через 4-6 лет после рентгеноэндоваскулярной операции потребовалось протезирование аортального клапана. У остальных площадь отверстия клапана аорты уменьшилась всего на 20% от первоначально достигнутой (критерий рестеноза - 50%), а градиент возрос на 21% (критерий рестеноза - 25%). Поэтому рестеноз нельзя считать фатально неизбежным, а, учитывая возраст большинства больных из этой группы и наличие сопутствующей патологии, применение катетерной баллонной аортальной вальву - лопластики у части больных может предотвратить неизбежность кардиохирургической операции. В этой группе больных с максимально выраженной клинической картиной вероятность интраопераци - онных осложнений не высока. Поэтому мы рекомендуем пожилым больным с выраженной перегрузкой левого желудочка применять катетерную баллонную аортальную вальвулопластику в качестве первого этапа хирургического лечения болезни с возможным протезированием клапана через 6-12 месяцев в случае появления признаков рестеноза.
Непосредственные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики
Многообразие изолированных форм порока заставляет вырабатывать индивидуальный подход к каждому больному для оценки результатов и выработки тактики послеоперационного лечения в зависимости от характера и степени изменения выходного отдела левого желудочка, выраженности гемодинамических расстройств [1-3].
Осложнения и неудачи баллонной аортальной вальвулопластики
Осложнения во время эндоваскулярной операции могут возникнуть на двух этапах: диагностическом и лечебном. Неспецифические осложнения хорошо известны, они могут возникать во время любого диагностического исследования и у любого пациента. Специфические осложнения возникают во время процедуры вальвулопластики из-за особенностей воздействия баллонного дилататора и вспомогательных инструментов. Данные литературы об осложнениях катетерной баллонной вальвулопластики аортального отверстия весьма противоречивы. В настоящее время составлен список возможных осложнений катетерной баллонной вальвулопластики, среди которых выделяют увеличение объема аортальной недостаточности, сосудистые осложнения, связанные с манипуляциями на артериях, перфорацию левого желудочка, острый инфаркт миокарда. Описываются и такие редко встречающиеся осложнения как преходящие блокады проводящих путей сердца на различном уровне, устойчивая предсердная и желудочковая тахиаритмия, брадиа - ритмии, травма аппарата митрального клапана, сепсис, развившийся в результате инфицирования области доступа [1-8].
Катетерная баллонная вальвулопластика у больных аортальным стенозом крайней степени риска
Целью катетерной баллонной вальвулопластики при аортальном стенозе крайней степени риска является декомпрессия левого желудочка. Термин «декомпрессия» (лат. ёвсотргввБю) означает уменьшение давления или уменьшение сжатия. Использование этого понятия подчеркивает функциональную цель манипуляции, основу положительных морфофункцио - нальных изменений, происходящих во время и после адекватной катетерной баллонной вальвулопластики не только в области аортального клапана, но и в самом миокарде левого желудочка. Увеличение площади аортального отверстия приводит к снижению давления изгнания и конечно-диастолического давления в левом желудочке.
Оценка и коррекция коронарного кровообращения у больных аортальным стенозом
До настоящего времени нет единого мнения о показаниях к селективной коронарографии у больных аортальным стенозом для выявления сопутствующей хронической ишемической болезни сердца как возможной причины стенокардитических болей. ¿).А. Роигтег и соавт., исследуя частоту поражения коронарного русла у больных с тяжелыми клапанными пороками сердца, пришли к выводу, что частота поражения венечных артерий нарастает с возрастом и составляет около 10,3% у больных старше 50 лет и 19,2% у пациентов старше 60 лет . Эти исследователи считают, что селективную коро - нарографию следует выполнять всем больным старше 60 лет. А. Shaefer и соавт. расширяют показания к селективной коронарографии при проведении катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана, считая, что это исследование следует проводить у всех больных старше 50 лет при наличии у них типичного болевого синдрома и факторов риска .