Проблемы и преимущества

Эффективная программа борьбы с туберкулезом нуждается в политической и административной поддержке на национальном и местном уровнях. Поэтому обеспечение такой поддержки является проблемной задачей противотуберку­лезной программы. Подавляющее большинство больных туберкулезом нахо­дятся в экономически неблагоприятных условиях и фактически не обладают каким-либо политическим влиянием. Кроме того, туберкулез способствует от­чуждению. Больные туберкулезом обычно не создают ассоциаций или групп поддержки для лоббирования своих интересов (улучшение обслуживания и увеличение ресурсов). Наконец, борьба с туберкулезом продолжительна и требует непрерывной поддержки.

Около 2 млрд человек, живущих на земле, инфицированы микобактериями туберкулеза, и активный туберкулезный процесс разовьется у100 млн из них на каком-то этапе их жизни. Таким образом, эффективная противотуберкулезная служба будет необходимой еще на протяжении не менее 40—50 лет. Но и этот срок может стать реальным только при условиях, что будет полностью прекра­щено дальнейшее распространение туберкулезной инфекции, будет изобретена высокоэффективная противотуберкулезная вакцина, способная защитить не-инфицированных, и применение подобной вакцины будет широким.

[Read more...]

ВИЧ-инфекция значительно снижает клеточный иммунитет и в силу этого становится мощным фактором риска развития туберкулеза [1, 2]. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза зависит от того количества населения среди всей популяции, которые одновременно ин­фицированы как ВИЧ, так и микобактериями туберкулеза или же подвержены повышенной опасности инфицирования ими. Уже в настоящее время около 70% мирового населения, являющихся носителями этих двух инфекций, про­живают в странах Африки, расположенных к югу от Сахары .

Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у лиц, инфициро­ванных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, колеблется от 5 до 15% в зависи­мости от степени снижения иммунитета [ 1]. Уже получены убедительные дока­зательства того, что ВИЧ-инфекция способствует особенно быстрому прогрес-сированию туберкулезной инфекции. Экспозиция к источнику туберкулезной инфекции приводит к более частому инфицированию возбудителями туберку­леза и затем к более быстрому развитию активного туберкулеза. Средний пе­риод времени между экспозицией и развитием активного туберкулезного про­цесса у больных с тяжелым иммунодефицитом составляет 12 нед. Эти данные были получены у больных, госпитализированных по поводу осложнения СПИДа .

[Read more...]

Выявление больных

• Выявление так называемого активного туберкулеза с помощью массового флюорографического обследования населения с помощью микрокадро­вого флюорографа (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

[Read more...]

Приоритетные факторы программы борьбы с туберкулезом основываются на та­ких программных ориентирах, как эффективность предпринятых вмешательств и доступность имеющихся ресурсов. Первый из этих приоритетов подразумевает идентификацию, излечение и документирование излечения пациентов, обраща­ющихся за помощью в лечебные учреждения. Обоснованная цель состоит в том, чтобы добиться излечения у 85% вновь выявленных больных туберкулезом лег­ких, в мазках мокроты которых были обнаружены микобактерии туберкулеза. После достижения этой цели программа может быть расширена и ориентирова­на на выявление большего числа новых случаев заболевания и на более раннем этапе. Эти первоочередные мероприятия могут непосредственно разорвать це­почку передачи туберкулезной инфекции и снизить смертность. Точный и ран­ний диагноз, бесплатное обеспечение противотуберкулезными препаратами и их регулярный прием, систематический мониторинг последовательно сформиро­ванных когорт больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты — все эти меры обеспечивают успешное выпол­нение программы. Для достижения в программе должны быть предусмотрены:

• Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом, как впервые выявленных, так и повторно леченных. Организация лечения включает обеспечение руководствами, обучение, обеспечение, регистрацию, иссле­дование мазков мокроты, мониторинг и надзор. Обязательным является непосредственное наблюдение за регулярностью лечения, которое осу­ществляется децентрализованно. Прием противотуберкулезных препара­тов контролируется работниками периферийных медицинских учрежде­ний и добровольцами из общин, которые являются приемлемыми для па­циента.

[Read more...]

Программа борьбы в туберкулезом может быть признана эффективной, если она обеспечивает выявление не менее 70% всех впервые заболевших лиц, в мо­кроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактерио­скопии, при излечении не менее 85% из них. Подобная противотуберкулезная программа предотвращает возникновение лекарственной устойчивости возбу­дителя и его распространение, при условии, что больные-бактериовыделители будут выявляться незамедлительно и получать соответствующую химиотера­пию. Однако более точное и правильное определение эффективности проти­вотуберкулезной программы должно основываться на способности подобной программы в итоге остановить распространение туберкулезной инфекции. Ре­зультат снижения подобной трансмиссии должен выразиться в прогрессирую­щем снижении заболеваемости туберкулезом вплоть до ликвидации туберку­леза как серьезной проблемы общественного здравоохранения. Достижение указанных параметров будет нереальным даже при излечении 85% всех учтен­ных больных, если при этом не будет обеспечено достаточно полное и своев­ременное выявление новых случаев заболевания.

Эффективная программа борьбы с туберкулезом, способная обеспечить до­стижение указанных параметров, должна предоставить соответствующие руко­водства и обеспечить обучение, а также обладать необходимыми ресурсами. Приоритет в борьбе с туберкулезом при этом следует отдавать выявлению и ле­чению источников туберкулезной инфекции. Такая программа осуществляет как контроль самого процесса, так и необходимую коррекцию мероприятий. Эффективность работы программы оценивается опосредованно в плане воз­действия на смертность, болезненность и передачу инфекции. Качество про­граммы можно оценивать также и непосредственно, учитывая случаи смерти, излечение и охват.

[Read more...]

Показатели позволяют измерить и оценить течение процесса, его исходы или его влияние. Они определяют обязательные элементы, необходимые для прове­дения мероприятий, распространенность и качество этих мероприятий, а так­же результаты. Эти показатели должны быть ограничены «маркерами» наибо­лее важных элементов программы. Поскольку эпидемиологические показатели (воздействия) изменяются весьма медленно и с трудом поддаются измерению, то обычно для оценки течения процесса и его результатов пользуются техниче­скими (операционными) показателями процесса.

Показатели процесса

[Read more...]

Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивос­тью микобактерий (МЛУ-ТБ) изучалась ВОЗ в 35 странах мира в период 1994—1997 гг. При этом была четко установлена зависимость частоты этого яв­ления от качества и выполнения программы борьбы с туберкулезом, принятой в соответствующей стране . Выделены страны с «хорошим» и с «плохим» противотуберкулезным контролем. К первой из таких категорий отнесены страны, применяющие стратегию химиотерапии DOTS на всей своей террито­рии или не менее чем на ее трети, либо с распространенностью туберкулеза ме­нее 10 на 100 000 населения. Ко второй категории причислены страны, не при­меняющие стратегию DOTS совсем или использующие ее менее чем на трети своей территории. Сравнение показало, что в странах с хорошо организован­ным противотуберкулезным контролем МЛУ-ТБ отмечается достоверно реже, чем в регионах с плохим контролем (1,6 и 3,9% соответственно; pпациентов была ниже, чем среди больных с впервые выявленным туберкулезом (7,7 и 17% соот­ветственно; pбольных одинаково часто встречалась в странах с хоро­шим и плохим противотуберкулезным контролем.

Второе исследование было посвящено изучению взаимосвязи между вы­полнением программ борьбы с туберкулезом и распространенностью лекар­ственной устойчивости. Оно проводилось в странах, где можно было получить достоверные сведения о распространенности лекарственной устойчивости и результатах лечения больных . При этом эффективность лечения рассма­тривалась как наиболее точное отражение качества выполнения программы борьбы с туберкулезом. Результаты этого исследования выявили обратную пропорциональную зависимость между эффективностью химиотерапии и рас­пространенностью МЛУ-ТБ. Действительно, в странах с высокой эффектив­ностью химиотерапии отмечен статистически более низкий уровень лекар­ственной устойчивости (R2 = 0,5; P= 0,003). Распространенность МЛУ-ТБ на момент проведения исследования все же оставалась весьма значительной (2—3%) в некоторых странах (Перу, Вьетнам), где эффективность химиотера­пии была достаточно высокой. Объяснением этого могло служить персистиро-вание микобактерий с МЛУ-ТБ у больных, начавших лечение по менее совер­шенной программе, применявшейся до внедрения стратегии DOTS.

[Read more...]

Твердое убеждение в том, что туберкулез подобно погоде можно описывать, но не контролировать, сохраняется во многих регионах мира. Улучшение со­циально-экономических условий приводит к уменьшению туберкулеза [1, 2]. Данное наблюдение позволило ряду авторов прийти к ошибочному заключе­нию о том, что контроль туберкулеза может быть обеспечен Только Путем улучшения жизненного уровня. Однако уже ранее было предсказано на осно­ве теоретических данных , А в настоящее время подтверждено на практике, что эффективная борьба с туберкулезом может быть обеспечена почти в лю­бых социально-экономических условиях [4—6].

Критериями контролируемости туберкулеза служат такие эпидемиологиче­ские показатели, как бремя, связанное с этой инфекцией, смертность, распро­страненность болезни, показатель инфицированности и заболеваемость. Они представлены ниже в порядке значимости в плане контроля.

[Read more...]

Что такое молекулярная эпидемиология?

Молекулярная эпидемиология представляет собой сочетание лабораторных мето­дов молекулярного исследования, направленных на идентификацию индивиду­альных штаммов бактерий, с традиционными методами полевых эпидемиологи­ческих исследований, позволяющих определять особенности и распространение заболевания [ 1]. Изучение структуры ДНК микобактерий туберкулеза с помощью методики полиморфизма длины ее рестрикционных фрагментов (КТТР) позволя­ет судить о генетическом родстве штаммов микобактерий, выделенных от боль­ных. Пациенты, инфицированные идентичными штаммами микобактерий, веро­ятно, заразились друг от друга или от общего источника. Таким образом, в контек­сте эпидемиологических данных имеется возможность получить доказательства трансмиссии инфекции между больными активными формами туберкулеза.

[Read more...]

После того как каждый больной пройдет предписанное протоколом предвари­тельное обследование и специальные формы будут заполнены, начинают курс химиотерапии, которая осуществляется в строгом соответствии с протоколом.

Если больной должен изменить, прервать или полностью прекратить лечение, это необходимо сделать с согласия координационного центра исследования. Полный протокол должен включать критерии и процедуры для принятия реше­ний в подобных ситуациях. Центр также принимает решение о том, следует ли исключить данного больного из испытаний или оставить его для последующе­го наблюдения. Каждый случай исключения больного из испытаний, в том чис­ле и «потеря больного из вида» или отказ от лечения или обследования, должен быть тщательно проанализирован, так как исключение даже отдельных боль­ных из общей оценки может существенно повлиять на результаты и привести к ошибочным заключениям.

[Read more...]