Сформированные кишечные свиши в большинстве случаев оказываются следствием несформированных свищей, являясь следующей фазой единого патологического процесса. Кроме того, иногда их создают искусственно в том числе в ходе лечения несформированных свищей для отключения тех или иных отделов кишечника. В связи с этим, эссе о несформированных свищах мы дополнили краткими сведениями о свищах сформированных, хотя все их патолого-анатомические особенности и методы лечения подробно освещены в многочисленных руководствах. Сформированные свищи, как уже указывалось, могут быть трубчатыми и губовидными. Наружное отверстие трубчатого (каналовидного) свища обычно имеет небольшие размеры, свищевой же канал, выстланный грануляциями и ведущий от кожного отверстия к дефекту в кишечной стенке, может иметь различную длину и форму. Коротким и прямым канал бывает при тонкой брюшной стенке и прилежащей к ней кишечной петле, несущей свиш.
Сформированные кишечные свиши в большинстве случаев оказываются следствием несформированных свищей
Кишечные свищи, открывающиеся в абсцессы брюшной полости
Об опыте лечения таких свищей мы сообщили в совместном с Ю. М. Максимовым докладе на VI Всероссийском съезде хирургов в 1983 г. Проводя лечение внутрибрюшных абсцессов с использованием закрытого аспирационно-промывного метода, мы у целого ряда больных путем абсцессографии с введением контрастного вещества по дренажной трубке обнаруживали поступление контраста в тот или иной отдел пищеварительного тракта, причем у одного больного в полость герметично дренированного парапанкреатического абсцесса открывались желудочный, тонкокишечный и толстокишечный свищи. У 3 больных из 10 с тонкокишечными свищами, открывшимися в поддиафрагмальный абсцесс, имелось расплавление участка диафрагмы с прорывом абсцесса в ограниченную эмпиему плевры, в которую, в свою очередь, открывался бронхиальный свищ.
Таким образом, в брюшной полости длительно оставались отключенная и изолированная от внешней среды правая половина ободочной кишки
Таким образом, в брюшной полости длительно оставались отключенная и изолированная от внешней среды правая половина ободочной кишки и изолированный отрезок толстой кишки в левой половине живота. На протяжении более 7 лет эти изолированные участки кишечника, не причиняя никаких беспокойств, находились в спавшемся состоянии, что подтверждалось не только пальпацией, но и данными ультразвукового исследования. В другом, почти аналогичном, случае мы удалили правую половину ободочной кишки, находившуюся в изолированном от внешней среды состоянии около 6 месяцев (причиной дефекта поперечной ободочной кишки была тупая травма живота с некрозом кишки). Удаленная отключенная кишка была в спавшемся состоянии, с атро-фичными стенками, без каких-либо воспалительных изменений, что было подтверждено при морфологическом исследовании. Содержимым кишки было небольшое количество вязкой коричневой массы. В приведенных наблюдениях кишечные отрезки были изолированы не одномоментно.
Множественные и смешанные кишечные свищи
Принято выделять множественные свиши на одной петле тонкой кишки, свищи на разных петлях тонкой кишки и смешанные свищи (свищи на разных отделах кишечника). При хирургическом лечении множественных несформированных свищей тонкой кишки, о которых уже говорилось выше, приходится отключать всю область кишечника, несущую свищи. При этом в случае двухстороннего отключения пересекают для наложения анастомоза петлю выше верхнего свища и петлю ниже самого нижнего. При одностороннем отключении пересекают петлю выше первого по высоте свища, а анастомоз накладывают либо с тонкой кишкой не менее, чем в 30-40 см ниже каудаль-ного свища, либо с толстой кишкой. При наличии также и свища толстой кишки, ее пересекают выше анастомоза.
[Read more...]
При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи
При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи, может быть использована поперечная лапаротомия (обычно выше гнойной раны). Проникнув в брюшную полость, которая чаще всего при несформированных кишечных свищах оказывается облите-рированной, осторожно разъединяя сращения, пытаются нащупать баллоны катетеров Фолея. Если это удалось, то обе кишечные петли туго окружают «держалками-турникетами» (толстая нить, проведенная через бессосудистый участок брыжейки вблизи кишечной стенки). Введение по маркированным катетерам воздуха позволяет с абсолютной точностью подтвердить, которая из петель яапяется приводящей, которая отводящей и в каком направлении идет в них перистальтика. В наиболее благоприятных случаях обе петли оказываются расположенными на близком расстоянии друг от друга, иногда даже соприкасаются друг с другом (о чем можно было судить еще по данным доопераиионного обследования).
Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток обтуратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с другом
Хотя такая методика обтурации приводит к постепенному увеличению размеров несформированного свища, но, устраняя на какое-то время кишечные потери, она позвашет пашоценно кормить бального в период до момента хирургического ачешатыьетт. После форсированного обследования больного и непродолжительной интенсивной подготовки необходимо выполнить отключение свища из хирургического доступа вне гнойной раны. Местные условия в гнойной ране, в которую открыла ется свиш, могут быть весьма различными. В одних случаях края раны приращены к оголенным кишечным петлям в других — имеются затеки в различных направлениях Кишечный свищ может локализоваться в таком гнойном затеке. При относительно небольших размерах свища, прилежащего к внутренней поверхности брюшной стенки, можно попытаться перевести его в сформировавшийся свиш с помощью катетера Пецера (или обтуратора Колченогова) по методике, использованной нами для лечения перфорационных тонкокишечных свищей, открывающихся в свободную брюшную полость. При полном высоком тонкокишечном свище у истощенных больных в приводящую петлю на период подготовки к операции отключения свища следует установить достаточно широкую силиконовую двухпросветную неприсасы-вающуюся трубку, в частности, изготовленную из трубчатой части латексного катетера Пецера трубку Чаффина.
[Read more...]
Тонкокишечные свищи в гнойной ране на эвентрированных кишечных петлях
Причиной таких свищей может быть любая абдоминальная хирургическая операция (особенно с наложением анастомозов), ведущая к образованию дефекта в кишечной стенке с нагноением и расхождением лапаротомой раны, а также ранения живота, вскрытые внутрибрюшные абсцессы различного происхождения и т. д. Одной из нередких причин тонкокишечных свищей, почему-то не всегда правильно устанавливаемой хирурга-1 ми, является подкожная эвентрация с неполным и нерав-1 номерным прорезыванием швов мышечно-апоневротиче-1 ского слоя. Состоятельный шов в случаях, когда соседние швы апоневроза прорезались, передавливает эвентриро-ванную кишечную петлю, вызывая линейный пролежень i ее стенки. Клинически эта патология проявляется неожи-| данным для хирурга просачиванием кишечного содержи-; мого между швами либо при уже имеющемся нагноении раны, либо даже без видимых признаков ее нагноения. Особо запомнилась нам первая встреча с данной патологией.
Перфорационные тонкокишечные свищи, открывающиеся в свободную брюшную полость
Такие свищи, обычно имеющие небольшие размеры, нередко бывают следствием травмирования кишечной стенки при операции по поводу спаечной кишечной непроходимости (незамеченная травма, ушитые мелкие десе-розированные участки на перерастянутой тонкой кишке). Через несколько дней после вмешательства появляются признаки перитонита, и при релапаротомии выявляется иногда почти точечное свищевое отверстие на одной из петель тонкой кишки. Иногда аналогичный свищ возникает при прободении стрессовой язвы тонкой кишки или при перфорации кишки острым инородным телом. Нам известны примеры попыток хирургов ушить в условиях перитонита такой свищ или резецировать тонкую кишку с наложением анастомоза с последующим выпол- нением серии «программируемых» релапаротомии.
Несостоятельность низких тонкокишечных анастомозов
При несостоятельности низких анастомозов тонкой кишки в большинстве случаев следует выводить концевую илеостому. При неукороченной обширной резекцией тонкой кишке концевая илеостома не приводит к алиментарному истощению больного. Стакой стомой можно жить на протяжении многих лет. Однако при значительном укорочении кишечника усвоение пищи оказывается недостаточным. В этих случаях в условиях перитонита необходимо выводить либо оба конца подвздошной кишки для введения кишечного содержимого в отводящую петлю или формировать для той же цели также и толстокишечную стому. При илеостоме со значительным укорочением тонкой кишки мы с успехом пользовались обтурацией стомы в течение дня на несколько часов катетером Фолея.
[Read more...]
Несостоятельность высоких энтероэнтеро анастомозов
При несостоятельности броуновского анастомоза можно поступить так же, как и при несостоятельности желудочно-кишечного соустья. При частичной несостоятельности швов высокого тонкокишечного анастомоза, восстанавливающего непрерывность тощей кишки после ее резекции, в случаях небольшого просачивания кишечного содержимого, особенно при малой подвижности укороченной и инфильтрированной брыжейки, допустимо прибегнуть к наложению подкрепляющих швов и укрытию линии анастомоза кровоснабжаемой прядью сальника, стенкой близлежащей кишечной петли или «заплатой» из пластыря тахокомб с подведением к этой зоне аспирационно-промывной дренажной трубки того или иного типа. Такая методика требует обязательной полноценной декомпрессии кишки (либо посредством назоею-нального или гастродуоденального зондирования, либо пу- тем наложения подвесной энтеростомы на катетере Пецера (по описанному во втором разделе способу) и тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде.