Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний

В материалах конгресса представлены данные о применении новых технологий в диагностике, лечении и мониторинге заболеваний органов репродуктивной системы. Рассмотрены новые возможности применения методов визуализации, эндоскопии, биохимических, генетических маркеров в диагностике гинекологических заболеваний, в андрологии, онкологии. Отражены принципы эндоскопического лечения всех видов гинекологической патологии, в том числе при доброкачественных и злокачественных заболеваниях половых органов, аномалиях развития и положения матки, пороках развития половых органов. Рассмотрены принципы реконструктивно-пластических операций на тазовом дне, в том числе и при урогинекологических заболеваниях с применением минимально инвазивных методик. Представлены современные технологии при лечении бесплодия, а также возможности вспомогательных репродуктивных технологий. Пока­заны возможности новых технологий в диагностике и лечении в акушерской практике.

Улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в обла­сти социальной политики.

В последние годы наметилась устойчивая тенденция к снижению осложнений при забо­леваниях органов репродуктивной системы и росту рождаемости, благодаря большому вни­манию государства к процессам подготовки к реформированию системы здравоохранения, масштабному техническому перевооружению учреждений здравоохранения, подготовке высо­коквалифицированных специалистов, внедре­нию новых технологий в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы.

По данным Минздравсоцразвития, рост общих показателей рождаемости в России в 2007-2008 годах - в период начала реализации мероприятий «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» - почти полностью связан с повы­шением интенсивности рождения. Общий пока­затель рождаемости в 2008 году увеличился к уровню 2005 года на 18,6%.

Продолжая поддерживать рост рождаемости, правительство РФ направляет усилия и на дру­гие составляющие демографической политики, которые в целом помогают стабилизировать убыль населения и перейти к его росту. Одним из основных системных направлений демогра­фической политики является улучшение общего состояния здоровья женщин, детей и подростков и их репродуктивного здоровья, а также сокра­щение уровня материнской и младенческой смертности. Одной из задач демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года является сокращение материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза.

В 2009 г. Родилось 1 млн. 764 тыс. детей, что на 50,2 тыс. детей больше, чем в 2008. Коэффициент рождаемости (на 1000 чел. насе­ления) составил 12,4 по сравнению с 12,1 в 2008. Доля вторых и третьих рождений увеличилась с 44,2% в 2008г, до 45,3% в 2009г. Суммарный коэффициент рождаемости (число детей, рож­денных в среднем одной женщиной) составил 1,56 (в 2008 г - 1,49). Более высокий уровень рождаемости в России регистрировался только до 1992 года.

Стабильно положительную динамику пока­зывает показатель младенческой смертности. Коэффициент младенческой смертности сокра­тился с 8,5 на 1000 родившихся до 8,2 в 2009г.

Динамика снижения младенческой и мате­ринской смертности в нашей стране обнадежи­вающая. Самые высокие темпы снижения мла­денческой смертности зафиксированы с 2006 года с максимальным значением в 2008 году. За 11 месяцев 2009 года младенческая смерт­ность на 6,9% ниже, чем за аналогичный период 2008 года. Снижение показателя младенческой смертности за январь-ноябрь 2009 года отме­чено в 56 регионах РФ, из них в 44 этот пока­затель ниже среднероссийского. Показатели младенческой смертности, сопоставимые с показателями развитых стран, отмечаются в Белгородской области (4,8), Ханты-Мансийском АО (4,3), Республике Коми (4,8), республике Карелия (5,3), Ленинградской области (5,4), Краснодарском крае (5,8). Высокие показа­тели младенческой смертности сохраняются в Чеченской республике (16,7), Республике Тыва (15,9), Республике Дагестан (14,7), Еврейской автономной республике (13,7), Республике Калмыкия (13,2) на 1000 родившихся живыми.

Показатель материнской смертности в нашей стране снизился с 2005 года по 2008 год на 18,5%. Снижение показателя отмечено в Сибирском (на 41,5%), Центральном (на 32,6%), Уральском (на 30,1%) и Дальневосточном (на 24,1%) феде­ральных округах. В 7 субъектах Российской Федерации в 2008 году случаев материнской смерти не зарегистрировано, а в 10 регионах показатель материнской смертности составил менее 10 на 100 000 родившихся, то есть соот­ветствовал уровню развитых стран. Если в 2005 году показатель материнской смертности в сель­ской местности в 1,4 раза превышал аналогич­ный показатель в городах, то в 2008 году эти показатели почти сравнялись (20,8 и 20,6 соот­ветственно), что свидетельствует о повышении доступности и качества оказания медицинской помощи сельскому населению.

На дальнейшее снижение материнской и мла­денческой смертности направлено продолжение программы «Родовый сертификат», строитель­ство и оборудование перинатальных центров, оказание высокотехнологичной помощи детям и матерям, улучшение репродуктивного здоро­вья населения.

Одним из ведущих факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции, беспло­дию, возникновению гинекологической пато­логии, являются аборты. В настоящее время сокращен перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременно­сти более чем на 70 нозологии. В женских кон­сультациях введены должности социальных работников и психологов для оказания медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам. Благодаря планомерной работе Минздравсоцразвития РФ и профессио­нальной работе врачей за последние 5 лет число абортов снизилось на 23,2% (с 1610,5 тыс. в 2004 году до 1236,4 тыс. в 2008 году).

Определенное влияние на состояние репродук­тивного здоровья оказало улучшение состояния общего здоровья работоспособного населения. Проведение с 2006 года дополнительной дис­пансеризации работающих граждан позволяет выявлять заболевания на ранних стадиях, повы­шать эффективность лечения, снизить смерт­ность женщин фертильного возраста, повысить репродуктивный потенциал. Утвержденный в 2007 году стандарт медицинской помощи нуж­дающимся в экстракорпоральном оплодотворе­нии позволил повысить доступность ЭКО и уве­личить число родившихся детей.

Репродуктивное здоровье населения про­должает оставаться предметом серьезного бес­покойства. Растет заболеваемость женщин ВИЧ-инфекцией. Сохраняется высокий уро­вень употребления алкоголя, табакокурения у женщин фертильного возраста, что особенно тревожно на фоне сокращения в настоящее время численности женщин репродуктивного возраста. За последние 5 лет частота бесплодия увеличилась на 26,9%. Количество нормальных родов, несмотря на увеличение, не превышает 36,8%. Отклонения в состоянии здоровья име­ются у каждого четвертого новорожденного. Общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет выросла на 9,3%. Из 16,3 миллионов детей школьного возраста две трети детей имеют отклонения в состоянии здоровья.

Поэтому огромное государственное значение имеют комплексные меры, направленные на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков, формирование здорового образа жизни, укрепление репродуктивного здоровья. Одним из резервов сохранения рождаемости является увеличение объемов оказания высоко­технологичной медицинской помощи по лече­нию бесплодия, заболеваний органов репро­дуктивной системы у женщин в разные периоды жизни.

В трех субъектах РФ: Московской, Ростовской и Томской областях будут осуществляться мероприятия по направлению «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка». Будут проводится работы по созда­нию условий для выхаживания детей, родив­шихся с экстремально низкой массой тела.

В рамках мероприятий по формированию здорового образа жизни будет осуществляться закупка и дооснащение медицинским оборудо­ванием, созданных в 2009 Центров Здоровья. К концу 2010г в РФ будет дополнительно введено 193 центра здоровья для детей.

21-е столетие декларировано столетием био­медицинских наук. Инновационное развитие глобального здравоохранения на основе науч­ных достижений обусловливает необходи­мость пересмотра порядков и стандартов ока­зания медицинской помощи с приближением их к современным возможностям медицины и уровня качества, соответствующего междуна­родному.

Разработка и внедрение новых технологий в клинической практике существенно расширяет возможности дооперационной диагностики гинекологических заболеваний, выявляет меха­низмы развития гинекологической патологии на биохимическом, гормональном, генетическом и клеточном уровне, и тем самым позволяет раз­работать эффективные методы лечения.

В 15 главах книги представлены 178 работ, посвященных новейшим достижениям в диа­гностике и лечении акушерской и гинекологи­ческой патологии, эндоскопической, тазовой хирургии, детской гинекологии, гинекологиче­ской эндокринологии, перинатологии, генетике, вопросам бесплодия и методам планирования семьи, вспомогательным репродуктивным тех­нологиям.

В главе 1, посвященной вопросам оценки и совершенствования акушерско-гинекологической помощи опубликован при­каз Министерства здравоохранения и соци­ального развития от 2 октября 2009г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушер-гинекологической помощи». Приказ имеет две основные части, первая содержит: порядок ока­зания медицинской помощи (ПОМП) женщи­нам во время беременности, а также женщинам и детям с гинекологическими заболеваниями. Вторая часть содержит положения об органи­зации деятельности женской консультации, родильного дома, перинатального центра, отде­ления анестезиологии и реаниматологии пери­натального центра и родильного дома, акушер­ского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами, отделения гинеколо­гии, а также штатные нормативы и стандарты оснащения.

В книге объединены данные по диагностике и лечению 38792 больных, проанализиро­ваны материалы из 24 городов России, 5 стран ближнего и дальнего зарубежья. В материалах конгресса представлены результаты научных исследований 25 высших учебных заведений, 29 кафедр, 8 научно-исследовательских инсти­тутов, 6 научных центров, 4 лечебных центров, 13 больниц и родильных домов, 2 поликлиник. Они содержат новейшие технологии по диа­гностике и лечению гинекологических забо­леваний, нацеленные на повышение качества и доступности оказания медицинской помощи семье, начиная с истоков формирования челове­ческого организма.

Ценными являются международные данные, представленные на конгрессе. Представителями ведущих университетов и клиник США, Великобритании, Франции, Италии, Бельгии, Швейцарии, Испании освещены новые дан­ные в диагностике и лечении гинекологической патологии. Профессорами J. Hamou (Франция), S. Bettocchi (Италия), M. Santer (Швейцария) будет проведена школа по внутриматочной хирургии (субмукозная миома, синехии, вну-триматочная перегородка и др.). Школу по онко-гинекологии возглавят профессора: D. Querleu, A. Wattiez (Франция), проф. К. И. Жорданиа, которые продемонстрируют оперативные вмешательства при раке тела и шейки матки. Профессора Ph. Konincks (Бельгия), M. Malzoni (Италия) осветят все аспекты лечения, в том числе и хирургического, глубоких инфильтра-тивных форм эндометриоза. Будет проведен мастер-класс по роботохирургии. J. Alvarez и C. Guix (Испания) осветят вопросы бесплодия, как в диагностическом аспекте, так и лечебном, в том числе, с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Лидирующие позиции по разработке, вне­дрению и распространению инновационных технологий в масштабе всей страны зани­мает ФГУ «Научный центр акушерства, гине­кологии и перинатологии им. И. В.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, на базе которого работают кафедры Московской медицинской академии им. И. М.Сеченова и Московского государственного медико-стоматологического университета.

В ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова лапаро­скопия и гистероскопия включены в алгоритм обследования и лечения большинства гинеколо­гических заболеваний, являясь либо основным доступом, позволяющим выполнить операцию в адекватном объеме, либо вспомогательной тех­никой, которая дополняет, облегчает или обе­спечивает безопасность основного оператив­ного вмешательства.

Благодаря низкой травматичности, примене­нию новейших видов энергий и противоспаеч-ных барьеров, значительно повысилась частота восстановления репродуктивной функции у гинекологических больных.

Несмотря на успехи современной лекарствен­ной терапии, применения новых технологий, таких как эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук, хирургическое лечение по-прежнему остается ведущим мето­дом лечения доброкачественных заболеваний матки, прежде всего миомы матки - самого рас­пространенного гинекологического заболева­ния.

С каждым годом накапливается всё больший опыт по применению эмболизации маточных артерий (ЭМА) и ФУЗ-аблации в лечении миомы матки. С 2005 года Центром планирования семьи и репродукции выполнено 438 ЭМА и 69 ФУЗ-аблаций у пациенток репродуктивного воз­раста. Эффективность ФУЗ-МРТ-аблации отме­чена в 84% случаев, рост миомы через 3-5 меся­цев имел место у 7% больных. У двух пациенток отмечена самопроизвольная беременность через 12 и 6 месяцев после операции. Эффективность эмболизации маточных артерий составила 97%. Уменьшение объёма матки и миоматозных узлов через 12 месяцев было отмечено у 50-70% паци­ентов. После ЭМА беременность возникла у 73 женщин. В настоящее время на базе ЦПСР про­ведено 55 родов: самопроизвольных - 28, путём операции кесарева сечения - 27. Таким образом, накопленный опыт требует необходимости про­ведения тщательного анализа и определения показаний и противопоказаний к выбору метода лечения при миоме матки. Вместе с тем, эмболи-зация маточных артерий и ФУЗ-аблация явля­ются дорогостоящими методиками. Высокая стоимость этих методик может ограничивать их применение в условиях бюджетного финансиро­вания учреждения.

Неоспоримы преимущества лапароскопи­ческой гистерэктомии, даже при наличии спа­ечного процесса и больших размеров матки, оцениваемые по продолжительности опера­ции, величине кровопотери, осложнениям во время операции и в послеоперационном пери­оде, качеству жизни пациенток после операции. Более 80% гистерэктомий в ФГУ НЦ АГиП им. И. В.Кулакова Минздравсоцразвития РФ выпол­няются лапароскопическим доступом, из них более чем в половине случаев - при миомах матки больших размеров и спаечном процессе после нескольких чревосечений в анамнезе. При наличии тенденции к опущению прово­дятся корригирующие оперативные вмешатель­ства. При этом продолжительность операции и кровопотеря значительно ниже, по сравнению с лапаротомными операциями, наблюдается более благоприятное течение послеоперацион­ного периода с укорочением сроков обезболива­ния, антибиотикопрофилактики, уменьшением объема интра - и послеоперационной трансфу-зионной терапии, улучшением качества жизни пациенток.

Сотрудниками кафедра акушерства, гинеко­логии и перинатологии ММА им. И. М.Сеченова проанализированы отдалённые результаты после гистерэктомий, выполненных различ­ными доступами. По их данным лапароскопи­ческие гистерэктомии характеризуются более высоким риском геморрагических осложнений, приводящих к сравнительно более высокой частоте конверсий в чревосечение и гемотранс-фузий, а частота осложнений после гистерэкто­мии составила 6,1%. По сравнению с другими типами операций, влагалищные гистерэктомии чаще сопровождаются формированием гематом и задержкой мочи.