Однако многие ведущие клиники при миоме матки выполняют лапароскопическую гистерэктомию

Однако многие ведущие клиники при миоме матки выполняют лапароскопическую гисте­рэктомию с минимальным числом осложне­ний, и при анализе сравнительных результатов с другими доступами однозначно указывают на преимущество эндоскопического доступа, как в клиническом, так и экономическом аспекте и предлагают пересмотреть стандарты хирургиче­ской подготовки гинекологов с целью обучения лапароскопическим методикам операций.

Эндоскопический доступ в ФГУ НЦ АГиП им. И. В.Кулакова Минздравсоцразвития РФ сегодня является предпочтительным и при выполнении миомэктомий. Ограничений к лапароскопиче­скому доступу по количеству и размерам узлов практически нет; ключевым моментом явля­ется восстановление целостности стенки матки, что имеет важное значение для последующего вынашивания беременности и профилактики акушерских осложнений. При наличии межмы­шечных узлов разрез на матке зашивается двух­рядным швом, как при чревосечении.

Коллектив авторов кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН предлагает влагалищный доступ при проведении консервативной миомэктомии, достоинством которого считает оптимальную реабилитацию, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект, отсутствие необходимости использования дорогостоящего лапароскопического оборудования, минималь­ную вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости.

Сотрудники Казанского медицинского уни­верситета предлагают проведение противоре-цидивной терапии после миомэктомии с при­менением препарата антипрогестинового ряда Мифепристон в течение 4 месяцев или аГнРГ в течение 6 месяцев, что достоверно снижает частоту рецидивирования миомы матки.

При гистерорезектоскопии, которая при­меняется в ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ с 1991 года, субмукоз-ные узлы удаляются только гистерорезектоско-пическим доступом, что позволяет приступить к восстановлению репродуктивной функции в более короткие сроки и проводить родораз-решение через естественные родовые пути. В Центре выполнено более 1200 резектоскопиче-ских миомэктомий. Обращает на себя внимание пятикратное уменьшение кровопотери после резектоскопии, более высокая частота восста­новления репродуктивной функции по сравне­нию с абдоминальными вмешательствами.

Внутриматочная хирургия открывает воз­можности минимально инвазивной коррекции целого ряда заболеваний. В ФГУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ выпол­нено более 3650 гистероскопических операций по поводу миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, пороков развития поло­вых органов, внутриматочных синехий, наличия инородных тел в полости матки. Альтернативой гистерэктомии может быть аблация эндоме­трия, для которой могут быть использованы различные виды энергий (электрическая, лазер­ная, термокоагуляция, криодеструкция, фото­динамическая терапия). Наш многолетний опыт позволяет считать гистерорезектоскопию пет­левым электродом наиболее надежным, так как он позволяет получить материал для исследова­ния гистологических особенностей эндометрия, удалить ткани в пределах заданной глубины, провести коагуляцию кровоточащих зон. В настоящее время апробируются новые внутри-маточные инструменты для удаления крупных субмукозных узлов, позволяющие одновре­менно произвести резекцию, коагуляцию и эва­куацию узлов из полости матки. Возможности лечения внутриматочной патологии представ­лены также в сообщениях кафедры акушерства и гинекологии педиатрического и лечебного факультетов РГМУ, кафедры акушерства и гине­кологии №2 ММА им. И. М.Сеченова, кафедры акушерства и гинекологии Московского факуль­тета РГМУ, кафедры акушерства и гинеколо­гии Амурской государственной медицинской академии. Заслуживает внимания сообщение сотрудников ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ о применении управ­ляемой дозированной гипертермии после про­ведения резектоскопии у пациентов с внутри-маточными синехиями, позволяющей не только существенно сократить длительность восста­новительной терапии, но и приводящей к зна­чительному увеличению частоты наступления беременности. Большой материал представлен по аблации эндометрия профессором Маркусом Саетером (Швейцария).

Не ослабевает интерес исследователей к про­блеме эндометриоза - одного из самых трудно­объяснимых заболеваний у женщин. ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ имеет уникальный опыт лечения более 4800 больных с распространенными и инфильтратив-ными формами эндометриоза. Ведущие пози­ции в изучении эндометриоза занимает отделе­ние оперативной гинекологии Центра, кафедра репродуктивной хирургии и медицины ФПДО МГМСУ, чьими работами показано значение изменений ангиогенеза, повышения уровня молекул адгезии (ICAM и sL-selectin), сниже­ния антиоксидантной системы защиты орга­низма, сопровождающегося окислительным стрессом, что играет важную роль в патогенезе эндометриоза. Большое значение в развитии эндометриоза придается нарушениям процессов пролиферации и апоптоза эутопического и экто­пического эндометрия. Сотрудниками кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и патологической анатомии МГМСУ изучена экс­прессия маркера пролиферации ki-67 у больных эндометриозом.

Изучение взаимосвязи эндометриоза и бес­плодия привлекает внимание многих кли­ницистов и исследователей. Особенностям воздействия эндометриоза на процессы фол-ликулогенеза, оогенеза посвящены некоторые научные исследования. Однако, несмотря на продолжающиеся исследования, проблема бес­плодия при эндометриозе остается актуаль­ной и недостаточно изученной. Представляют интерес данные о снижении примордиальных и растущих фолликулов у женщин с наружным генитальным эндометриозом, которое корре­лировало с распространенностью заболевания. Данный феномен связан либо с непосредствен­ным поражением ткани яичника эндометрио-идным процессом, либо имеет место наруше­ние формирования фолликулярного аппарата в эмбриональном периоде у девочек с генетиче­ской предрасположеннностью к эндометриозу.

Что касается тактики лечения эндометриоза, то хирургический опыт отделения оперативной гинекологии ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ, согласующийся с мнением ведущих мировых экспертов в области эндометриоза Ф. Конинкса, Г. Рича, А. Ватьеза, М. Мальцони показывает, что агрессивный хирургический подход, направленный на удале­ние всех очагов, вплоть до резекции кишки, моче­точника при тяжелых инфильтративных формах эндометриоза, а также комбинированное лече­ние с применением агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, значительно снижает частоту рецидивов заболевания. С целью оптимизации лечения эндометриоза в книге представлены данные о включении антиоксидантных средств (трентал, витамин Е, витамин С), таргетных медикаментозных средств (индинол, эпигаллат) в комплексную терапию эндометриоза, значи­тельно снижающих процент рецидива заболева­ния, улучшающих самочувствие, уменьшающих болевой синдром и менометроррагии (кафедра репродуктивой медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И. М.Сеченова, ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ).

Отделение оперативной гинекологии ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ также проводит органосохраняющее лече­ние узловых форм внутреннего эндометриоза, позволяющее сохранить или восстановить репродуктивную функцию молодых женщин. Такой щадящей тактики придерживается и клиника акушерства и гинекологии ММА им. И. М.Сеченова, где проводится двухэтапное лечение: на первом этапе - лапароскопический электролизис или иссечение узла аденомиоза, а на втором этапе - тотальная резекция эндоме­трия с помощью электрода-петли. По результа­там исследования сотрудников РГМУ аблация эндометрия и ЭМА у больных с маточными кро­вотечениями является достаточно эффектив­ным методом и даёт возможность сохранить и восстановить репродуктивную функцию.

В последние годы отмечается увеличение количества пороков развития матки и влага­лища, с чем и связан интерес исследователей как в плане диагностики и лечения, так и к вопро­сам эмбриогенеза. Новый взгляд на эмбриогенез представлен кафедрой репродуктивной хирур­гии и медицины ФПДО МГМСУ, предполагаю­щий, что матка формируется в области слия­ния мезонефральных протоков с гонадными тяжами: маточные трубы, влагалище являются производными мезонефральных протоков; а яичники, собственные связки яичников, кру­глые связки - производными гонадного тяжа, тогда как преддверие влагалища развивается независимо от половых протоков из урогени-тального синуса. В книге представлена новая клинико-анатомическая систематизация ано­малий репродуктивной системы, включающая клинико-анатомические варианты аномалий: гонад, матки и влагалища, наружных половых органов. Выделены возможные варианты ано­малий гонад, аномалий внутренних и наружных половых органов. Идентификация порока раз­вития половых органов позволяет сформули­ровать диагноз и определить вариант оператив­ного вмешательства.

Проблема пороков развития половых орга­нов у женщин является одним из приоритет­ных направлений научной и лечебной дея­тельности ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ. Опыт лечения более 1650 больных с этими редкими заболеваниями свидетельствует, что без эндоскопии невоз­можна точная диагностика этой сложной пато­логии, коррекция которой проводится у нас обязательно с применением лапароскопии и гистероскопии по собственным методикам отде­ления оперативной гинекологии, не имеющим аналогов в мировой практике (одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины при аплазии влагалища и матки, лапаро-гистероскопическая метропластика при двурогой матке, создание соустья между маткой и влагалищем при врож­денной аплазии шейки матки и цервикального канала, операции по удалению функционирую­щего замкнутого рога матки). Сообщения о лапа­роскопических операциях при пороках развития представлены ФГУ НЦ АГиП им. В. И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ, кафедрой репродук­тивной медицины и хирургии МГМСУ, отделом детской хирургии НИЦ РМАПО.

Дифференциальная диагностика аномалий матки и влагалища представляет значитель­ные сложности, в том числе при использовании современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия). Возможен высо­кий процент диагностических ошибок. Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ определила, что в дифференциальной диагно­стики аномалий матки и влагалища магнитно-резонансная томография играет решающую роль в качестве предоперационной или неин-вазивной методики. МРТ позволяет достоверно диагностировать не только форму порока, но и сочетанных аномалий мочевой системы даже при выраженном спаечном процессе, в том числе у пациенток детского возраста.

Проблема коррекции несостоятельности мышц тазового дна, опущения стенок влагалища и выпадения матки, недержания мочи находятся в центре внимания акушеров-гинекологов, уро­логов и проктологов. Предпосылкой к разви­тию пролапса гениталий и нарушению функции тазовых органов во многих случаях является генетическая неполноценность соединительной ткани. Исследованиями сотрудников кафедр репродуктивной медицины и хирургии и пато­логической анатомии МГМСУ показано, что тканевой фенотип больных с пролапсом гени­талий несет системные признаки дисплазии соединительной ткани на уровне всех струк­тур тазового комплекса с вовлечением как стромально-мышечного, так и сосудистого компонентов. Пролапс гениталий рассматрива­ется с позиций мезензхимальной дистрофии со стромально-сосудистыми изменениями, кото­рые могут проявляться вовлечением в процесс либо преимущественно стромально-мыщечного компонента, либо сосудистого, с чем связано многообразие клинических проявлений забо­левания и низкая эффективность традицион­ных методов лечения. С 2004г. в своей работе мы используем стандартизированные подходы классификации International Continence Society, the American Urogynecologic Society и Society of Gynecologic Surgeons, основанной на оценке уровня вовлечения и вида изменений при опу­щениях половых органов. Эта классификация является наиболее оптимальной для решения вопросов об этиопатогенезе пролапса генита­лий и подборе хирургических технологий. В отделении оперативной гинекологии Центра за последнее десятилетие выполнено более 2410 операций по коррекции аномалий положения половых органов. Наш традиционный подход к коррекции пролапса гениталий основан на применении влагалищного доступа. У паци­енток, желающих сохранить репродуктивную функцию, нами успешно применяется ком­бинированный лапаро-вагинальный доступ. Лапароскопическим доступом выполняются различные варианты укорочения и укрепления связочного аппарата матки, сокращения про­странства брюшины позадиматочного углу­бления, фиксации влагалища с применением синтетических материалов, в том числе для промонтофиксации, влагалищным - восстанов­ление всех мышечных дефектов тазового дна с последующей кольпоррафией, интравлагалищ-ные слинговые операции.

На сегодняшний день одним из перспектив­ных методов коррекции опущения и выпаде­ния внутренних половых органов и стрессо­вого недержания мочи является выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств с использованием сетчатых трансплантатов, данные о применении которых представлены: Московским областным НИИ акушерства и гинекологии, кафедрой акушерства и гинеколо­гии лечебного факультета РГМУ, кафедрой уро­логии лечебного факультета РГМУ, кафедрой акушерства и гинекологии Тюменской госу­дарственной медицинской академии, кафедрой акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского универси­тета, Гинекологическим центром №2 города Краснодара.

Коллективом авторов Московского област­ного НИИ акушерства и гинекологии проана­лизированы осложнения операции PROLIFT. Авторами сделан вывод о нецелесообразности представления экстраперитонеальной кольпо-пексии с применением системы PROLIFT как малоинвазивного вмешательства и необосно­ванности предложения этой методики в качестве рутинного метода лечения генитального про­лапса, так как в 25% случаев операция сопро­вождается осложнениями различной степени тяжести.

В настоящее время достижение высокой эффективности лечения женщин с опущени­ями половых органов и нарушениями функций тазовых органов возможно при проведении адекватных реконструктивно-пластических хирургических вмешательств, на основных эта­пах которых используется лапароскопическая техника, современные шовные и синтетические материалы, сетчатые протезы, противоспаечные барьеры, различные хирургические энергии, альтернативные и комбинированные доступы, усовершенствуются традиционные операции и проводится адекватная послеоперационная реа­билитация.