Варианты воспалительной реакции при различных видах осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Тактика лечения

Новокузнецкий государственный институт последипломного медицинского образования Новосибирский государственный медицинский университет Кемеровская государственная медицинская академия Новокузнецк, Новосибирск, Кемерово, Россия

Воспалительная реакция при определенных нозологических формах неотложной абдоми­нальной патологии универсальна. Практически все реакции опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы, характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и поли­органной недостаточностью. Не вызывает сомне­ний, что синдром системного воспалительного ответа возникает из-за неспособности организма регулировать воспалительный ответ. Причина этого остаётся неизвестной. Тяжёлый сепсис, ассоциированный с полиорганной недостаточ­ностью, возникает из-за генерализованного воспалительного и прокоагулянтного ответов организма на инфекцию, включающих высво­бождение цитокинов, активацию каскада белков плазмы, микрососудистую коагуляцию и актива­цию нейтрофилов и моноцитов. Смысл острофа­зового ответа заключается в том, чтобы помочь организму восстановить нарушенный гомеостаз путём контроля за кровопотерей, отграничения зоны повреждения и резорбции некротических тканей, связывания и удаления избыточного количества тканевых протеаз и экзогенных суб­станций, создания условий для репарации.

Классическая хирургическая тактика при гнойном процессе заключается в удалении гной­ника, что неприемлемо в гинекологической практике, так как приводит к невозможности выполнения репродуктивной функции, инвали-дизации пациенток.

Целью исследования явилось изучение изме­нений эндогенной интоксикации и БОФ воспа­ления при гнойных деструктивных процессах в придатках матки в зависимости от тактики лече­ния

Группы исследования: 157 пациенток (137 пациенток с гнойно-воспалительными заболе­ваниями придатков матки и 20 женщин репро­дуктивного возраста, вошедших в контрольную группу исследования). Все пациентки были госпитализированы в экстренном и срочном порядке в сроки от 15 часов до 14 суток от начала заболевания. Клиническое обследование прово­дилось традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физи-кальное исследование больной. У всех пациен­ток, вошедших в исследование, общеклиниче­ское обследование было дополнено пункцией заднего свода влагалища.

Лапароскопическое вмешательство произво­дилось по общепринятой методике под эндо-трахеальным наркозом. Лапароскопический объем хирургического лечения варьировал от адгезиолизиса, промывания малого таза анти­септиком и дренирования до аднексэктомии, резекции измененных прядей большого саль­ника. В исследование вошли пациентки с ослож­ненными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки

Обследовано 192 женщины, которые раз­делены в следующие группы: 1 группа иссле­дования - 52 пациентки с воспалительными трубно-яичниковыми опухолями без явле­ний перитонита; 2 группа исследования - 51 пациентка с пельвиоперитонитом, вызванным острыми воспалительными заболеваниями при­датков матки; 3 группа исследования - 34 паци­ентки с отграниченным перитонитом (пель-виоперитонит) в сочетании с воспалительным гнойным трубно-яичниковым образованием; 4 группа исследования - 35 пациенток с разлитым, диффузным перитонитом, вызванным перфо­рацией гнойных трубно-яичниковых образо­ваний. Контрольную группу составили 20 здо­ровых доноров, женщин в возрасте 23-34 года, соматически здоровых, не принимающих гор­мональные контрацептивы в течение 1 года.

Наряду с общепринятыми клиническими методами проводились биохимические, бакте­риологические, цитохимические и иммуноло­гические методы исследования, а также следую­щие категории:

Эндогенные антимикробные пептиды: С -реактивный белок (СРБ) определяли иммун-нотурбидиметрическим методом, количе­ственным определением, прибор «KONELAB 60i» (Финляндия). Эластазу лейкоцитов (ЭЛ), фибронектин определяли твердофазным имму-ноферментным методом, прибор «Start fax z100». Белок, связывающий липополисахариды (ЛПСБ) определяли твердофазным иммуно-ферментным методом, прибор «Start fax z100». Использовались наборы реагентов фирмы "HBT", "Bender MedSystems", "Technoclone", США. Анализ параметров всех лабораторных исследований проводили в динамике, начиная с момента поступления и продолжая на 3-и, 5-е, и 9-е сутки.

Изменения лейкоцитарной формулы со сдвигом влево более выражены во 2 группе, несколько ниже уровень лейкоцитарной инток­сикации в 3 и 4 группах исследования, несмотря на присутствие гнойно-деструктивного очага, что объясняется декомпенсацией системного воспалительного ответа. Данное несоответ­ствие можно объяснить разницей догоспи­тального этапа, который субъективно отражает сроки начала заболевания. Догоспитальый этап короче именно во 2 группе, что и объясняет более яркую, острую картину эндогенной инток­сикации.

Ответ на бактериальную агрессию в группах исследования соответствует гиперэргическому (2, 3, 4группы) в отличие от нормоэргического ответа в 1 группе исследования (субфебрили­тет, умеренный болевой синдром в сочетании с умеренным лейкоцитозом, при наличии отгра­ниченного гнойно-деструктивного процесса в придатках матки).

Отмечаются высокие значения БОФ в груп­пах исследования, что подтверждает бактери­альный генез агрессии, и соответствует вари­анту воспалительного ответа макроорганизма на нее. Динамика эластазы лейкоцитов в группах исследования соответствует уровню эндогенной интоксикации - более низкие значения эластазы лейкоцитов в 1 группе исследования, в сравнении с другими группами исследования. В 1, 3 группах исследования (повышение показателя) отмеча­ются разнонаправленные изменения эластазы лейкоцитов в течение 3-5 суток послеоперацион­ного периода в сравнении с понижением значений во 2, 4 группах. Выявленную особенность можно объяснить наличием гнойно-деструктивного очага в придатках матки, потреблением лейкоци­тов при разрушении капсулы гнойника, при ней­трализации тканевого детрита, а также тоталь­ным удалением гнойного образования в 4 группе и отсутствием гноного образования во 2 группе исследования.

Динамика БОФ, синтезируемых печенью, в группах исследования однонаправлена. Обращает внимание более высокие значе­ния ЛПСБ в 4 группе исследования, что соот­ветствует тяжести бактериемии, сепсису. Нормоэргический компенсированный ответ на бактериальную агрессию в 1 группе подтверж­дается повышением ЛПСБ, который подтверж­дает бактериальную токсинемию, не уступаю­щую значениям 2 и 3 групп исследования.

Отличительной особенностью 3 группы иссле­дования является достоверно выше, чем во 2 группе уровень СРБ (на 43,8%). Учитывая необ­ходимость дифференциальной диагностики между этими двумя группами исследования, достоверную разницу значений СРБ в группах исследования, предложили использовать СРБ, как маркер для диагностики наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при пельвиоперитоните.

При значениях СРБ крови 130 мгл и выше определяют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки, при значениях ниже 130 мгл причиной пельвиоперитонита является гнойный сальпингит. Чувствительность (Se) данного метода определения наличия гнойно-деструктивного процесса при отграниченном пельвиопритоните составляет 98,8%, специфич­ность (Sp) 96,7%.

Учитывая распространенность и экономич­ность применения СРБ в практическом здраво­охранении любого уровня, возможно исполь­зование показателя для ранней диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде, отсутствие сни­жения СРБ в послеоперационном периоде явля­ется показанием для смены антибактериального препарата.

Резюме. Вариант воспалительной реакции при наличии гнойно-деструктивного образования в придатках матки - нормоэргический локальный компенсированный. Оптимальное лечение для пациенток данной группы - оперативное. После короткой предоперационной подготовки 24-48ч лапароскопическая операция в объеме сальпин-гоадгезиолизиса, сальпинготомии (с возможным расширением оперативного лечения до сальпин-гоэктомии или аднексэктомии). Рекомендуемое дренирование - кольпотомический дренаж, микроирригатор для введения лекарственных веществ.

В группе с отграниченным перитонитом на фоне острого гнойного сальпингита воспали­тельный ответ характеризуется как системный адекватный, гиперэргический, компенсирован­ный. Для пациенток данной группы оптималь­ным лечением является оперативное, в объеме санационной лапароскопии в первые 2 часа наблюдения, с дренированием брюшной поло­сти.

Вариант воспалительного ответа в группе с гнойно-деструктивным процессом в придатках матки в сочетании с пельвиоперитонитом явля­ется системным гиперэргическим декомпен-сированным. При необходимости сохранения репродуктивной функции, оптимальным лече­нием является оперативное в течение 4-6 часов после поступления в стационар, в объеме разде­ления сращений, сальпинготомии, овариотомии лапароскопическим доступом с дренированием брюшной полости через кольпотомический доступ, введение микроирригатора.

СРБ крови 130 мгл и выше является марке­ром наличия гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при пельвиоперитоните, при значениях ниже 130 мгл причиной пельвиопе-ритонита является гнойный сальпингит.

Снижение значений СРБ крови в раннем послеоперационном периоде указывает на доста­точную санацию гнойного очага, оптимальный выбор антибактериальной терапии.