Функциональные нарушения тазовых органов: диагностика и лечения

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ Москва, Россия

В отделении оперативной гинекологии Центра проведено обследование, хирургическое лечение и реабилитация 1200 больных в воз­расте от 20 до 86 лет с несостоятельностью тазо­вого дна и сопутствующими функциональными нарушениями тазовых органов. Было проведено комплексное обследование с использованием специальных методов диагностики (ультра­звуковые, рентгенологические, уродинамиче-ские, эндокринологические, эндоскопические, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография).

Несостоятельность мышц тазового дна всегда сопровождается дисфункцией тазовых органов. Так, недержание мочи отмечено у 34,6% обсле­дованных женщин, обструктивный тип мочеи­спускания - у 16,3%, нарушения опорожнения прямой кишки - у 7,1%, недержание газов и каловых масс - у 1,2%, тазовые боли - у 6,4%, диспареуния - у 9,1%. Сочетанная гинекологи­ческая патология отмечена у 23,6% обследован­ных. У 78 женщин отмечен рецидив несостоя­тельности тазового дна.

Тактика ведения больных с выпадением матки и влагалища, объем и доступ хирургического лечения должны определяться возрастом боль­ной, необходимостью сохранения генеративной функции, наличием и тяжестью сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболева­ний, нарушением функции соседних органов. Основным принципом хирургического лече­ния пролапса гениталий, вне зависимости от доступа, является коррекция всех структур, уча­ствующих в сохранении нормального анатомо-топографического расположения тазовых орга­нов, восстановление функций тазовых органов.

В последние годы хирургическое лечение носит анатомо-специфический характер, как правило, включает базовую «классическую» операцию (передняя кольпоррафия, кольпопе-ринеоррафия, гистерэктомия) и направлено на устранение всех анатомических дефектов тазо­вого дна различными доступами (лапароско­пический, лапаротомический, влагалищный и комбинированный). В отделении оперативной гинекологии Центра проводится устранение центральных дефектов передней стенки влага­лища, устранение паравагинальных дефектов, устранение поперечных верхушечных дефектов, укрепление купола влагалища (кульдопластика McCall, Moschowitz), устранение выпадения купола влагалища (фиксация к сакроспиналь-ной связке и сакро-кольпопексия), устранение дефектов прямокишечно-влагалищной фасции.

Хирургическая тактика у молодых женщин направлена на коррекцию функциональных нарушений, восстановление анатомических взаимоотношений, сохранение или восстанов­ление репродуктивной функции. С этой целью нами проводится: ампутация шейки матки при ее выраженной элонгации с укорочением и укреплением кардинальных связок, передняя кольпоррафия с укреплением фасции мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия и леваторопла-стика, укорочение круглых связок матки, умень­шение площади брюшины позади-маточного пространства (облитерация, иссечение, СО2-лазерная коагуляция, электрокоагуляция), укре­пление крестцово-маточных связок, устранение сопутствующей гинекологической патологии. В большинстве случаев (172 из 223 пациен­ток репродуктивного возраста) операции были выполнены сочетанным лапаро-вагинальным доступом. Использование сочетанного лапаро-вагинального доступа дает уникальную возмож­ность одновременного выполнения укрепления подвешивающего, поддерживающего и фикси­рующего комплексов, то есть основного прин­ципа проведения операций при пролапсе гени­талий.

Восстановление и устранение дефектов тка­ней тазового дна у 85 % пациенток производи­лось за счет собственных тканей, у 15% паци­енток для устранения цистоцеле или ректоцеле, устранеия дефектов ректо-вагинальной перего­родки использовались синтетические матери­алы (полипропиленовые сетки Prolift) или алло-трансплантанты (твердая мозговая оболочка, Sympasis, PelviSoft).

В отделении оперативной гинекологии Центра с целью хирургической коррекции стрессового недержания мочи выполняется лапароскопиче­ская операция Burch (11,6% больных), слинго-вые операции TVT (26%), ТОТ (39,7%), TVT-О (22,7%). В отделении оперативной гинекологии проведено хирургическое лечение 330 пациенток со стрессовым или смешанным недержанием мочи с использованием методик TVT, ТОТ, TVT-O, TVT-S. Всем больным проведено комплекс­ное обследование, включающее сбор анамнеза, гинекологический осмотр с проведением тестов и проб функциональной диагностики, ведение дневника мочеиспусканий, заполнение анкет-опросников по недержанию мочи (Urogenital Distress Inventory (UDI-6) and Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7)), проведение ком­плексного уродинамического исследования. Средний возраст больных составил 54.8±9.6 лет. Показаниями для хирургического лечения было наличие только СНМ у 30% больных, наличие СНМ в сочетании с опущением половых органов у 58%, наличие СНМ в сочетании с органиче­ской патологией внутренних половых органов у 13%. Коррекция СНМ и сочетанной гинекологи­ческой патологии была выполненная влагалищ­ным (89%) и лапаро-вагинальным (11%) досту­пами. Продолжительность операций, объем кровопотери, длительность койко-дня зави­сели от объема оперативного вмешательства. Одномоментное выполнение комбинированных хирургических вмешательств не привело к уве­личению длительности послеоперационного периода. Осложнений вовремя операций не было. За период наблюдения до 5 лет эффектив­ность влагалищных операций TVT и ТОТ соста­вила 97%.

В настоящее время достижение высокой эффективности лечения женщин с опущени­ями половых органов и нарушениями функций тазовых органов возможно при проведении адекватных реконструктивно-пластических хирургических вмешательств, на основных эта­пах которых используется лапароскопическая техника, современные шовные синтетические материалы, противоспаечные барьеры, различ­ные хирургические энергии, альтернативные и комбинированные доступы, новые методы тра­диционных операций и проводится послеопера­ционная реабилитация.