Доступ для гистерэктомии: предпо­чтения и мотивация пациенток

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ Москва, Россия

С момента внедрения лапароскопической гистерэктомии в 1989 году (Reich H. 1989) в специальной литературе продолжается дискус­сия о релевантности классических доступов для гистерэктомии (Высоцкий М. М. и соавт., 2008; 2009). Зачастую доступ для гистерэктомии явля­ется предметом жарких споров (Lucot J. P., 2007; Stark M., 2007; Donnez J., 2007). В зависимости от навыка и привычек хирурга, традиций и опыта хирургической школы подчёркивается преиму­щественная роль гистерэктомии влагалищным, лапароскопическим или лапароскопически-ассистируемым доступом. Ряд крупных клиниче­ских центров отмечает значительное снижение доли не только абдоминального, но и широко популяризируемого влагалищного доступа для гистерэктомии в своей практике. Так Donnez O. с соавторами (2009), проанализировав опыт 4505 гистерэктомий, из которых 3190 были раз­личными вариантами тотальной лапароскопи­ческой гистерэктомии (ТЛГ), подчёркивают, что в крупном медицинском центре доля осложне­ний ниже, а результаты операций именно лапа­роскопическим доступом значительно лучше. Тем не менее, скорость внедрения ТЛГ остаётся крайне низкой и в нашей стране, и за рубежом. Kluivers с соавторами (2009) отметили, что лишь 4% гистерэктомий в Нидерландах выполняются лапароскопическим доступом. При этом авторы цитируют результаты 30 рандомизированных исследований, показавших, что ТЛГ ассоции­рована с меньшей кровопотерей, снижением частоты необходимости послеоперационного обезболивания, невыраженной температур­ной реакцией, более редкими осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и более быстрой реабилитацией. Эти же авторы акцен­тируют внимание на необходимости привлече­ния самой пациентки в процесс принятия реше­ния о доступе для гистерэктомии на основании получения полной и достоверной информации о рисках того или иного доступа и возможных осложнениях, полагая, что это будет способ­ствовать освоению врачами лапароскопиче­ского доступа для производства гистерэктомии.

Цель исследования - оценка информирован­ности пациенток о доступе для гистерэктомии и факторах, влияющих на выбор пациенткой типа операции.

Ретроспективно изучены истории болезни 300 пациенток, подвергшихся гистерэктомии. Показаниями к операции служили доброкаче­ственные опухоли яичников в сочетании с мио­мой матки, внутренним эндометриозом матки, патологией шейки матки. Размер удалённых макропрепаратов (матки) колебался от 8 до 20 недель. Размер матки не являлся определяю­щим при выборе доступа в пользу лапароско­пии или лапаротомии, т. к. в исследование были включены пациентки, выбравшие доступ само­стоятельно. Возраст больных колебался от 44 до 82 лет, в среднем 48±2.4 года. В постменопаузе находилось 134 пациентки.

Изучены письменные информированные согласия пациенток. При контрольном послео­перационном обследовании слепым методом опрошены те же пациентки с использованием специальных анкет с вопросами, содержащи­мися в письменном информированном согласии (рис. 1). Вопросы были сформулированы также как и в бланке письменного информированного согласия на операцию, но даны простым пере­числением. Так же в анкету были включены вопросы, подразумевающие оценку знания пациентками характера и особенностей опера­тивного вмешательства («какую операцию вы перенесли, кто был оперирующим хирургом/ анестезиологом, о каких возможных осложне­ниях Вас информировали» и прочее).

После этого пациентки были разделены на 3 группы на основе информации об образовании. В каждой группе были выделены подгруппы пациенток после операций лапароскопическим и лапаротомным доступом. В результате были сформированы 3 группы и 6 подгрупп пациенток. Со средним образованием было (1-ая группа) 133 пациентки, с высшим образованием и рабо­тающие по специальности или в высокотехноло­гичных сферах деятельности (2-ая группа) - 60 пациенток, с высшим образованием, но рабо­тающие или работающие не по специальности в низкотехнологичных областях (домохозяйки, уход за детьми и т. п.) - 3-я группа (107 пациен­ток). В 1-ой группе лапароскопию перенесли 82 (61,6%) пациентки, во 2-ой - 37 (61,7%) пациен­ток, в 3-ей - 65 (60,7%). Соответственно опера­цию лапаротомическим доступом перенесли 51 (38,4%) 1-ой группе, во 2-ой - 23 (38,3%) паци­енток, в 3-ей - 42 (39,3%). Анализ результатов анкетирования проводили, сравнивая ответы разных образовательных групп.

Характер патологического процесса был довольно точно описан пациентками всех обра­зовательных групп. Информированность паци­енток, перенесших операцию эндоскопическим доступом, о заболевании составило: 74 пациентки (90,2%) в 1-щй группе, во второй 36 (97,3%), в третьей - 62 (95,4%). Резкое снижение информи­рованности отмечено уже при анализе информи­рованности об объёме и доступе операции: 1-ая группа - 45 (54,9%) пациентки представляли, что такое лапароскопия и лапаротомия, во второй -28 (75,7%), в третьей 42 (64,6%). Самые низкие показатели информированности получены в раз­деле «возможные осложнения». Во всех группах характер возможных осложнений представляли единичные пациентки соответственно 9 (11%), 13 (35,1%) и 14 (21,5%). Информацией об опе­рирующем хирурге располагали или интересо­вались этим вопросом 35 (42,7%) пациенток в 1-ой группе и 24 (64,9%) и 36 (55,4%) больные во 2-ой и 3-ей группах. Владели информацией об особенностях обезболивания 38 (46,3%), 25 (67,6%) и 36 (55,4%) пациенток соответственно. Подробную информацию о послеоперационном периоде и особенностях реабилитации имели 1гр. 25 (30,5%) пациентов, 2-ая группа 17 (45,9%) пациентов, и 3-ая группа 25 (38,5%) пациентов соответственно.

Анализ информированности пациенток в зависимости от доступа операции позво­лил подтвердить указанные закономерности Пациентки, перенесшие операцию лапарото-мическим доступом, были в целом хуже ори­ентированы во всех вопросах относительно проведенного хирургического лечения, однако существенной разницы результатов получено не было, что говорит о безразличии пациенток к выбранным методам традиционной или мало-инвазивной хирургии. О заболевании знали в первой группе 44 (86,3%) пациенток, во второй

20 (87%), в третьей - 38 (90,5%) пациенток, об объеме и доступе операции знали соответ­ственно 26 (51%) пациенток в первой группе -16 (69,6%) и 25 (59,5%) во 2-ой и 3-ей группе. Информацией о риске возможных осложнений

Владели 5 (9,8%) 1-ая группа. 8 (34,8%) 2-ая группа, 8 (19%) 3-ая группа. Информацией об оперирующем хирурге в группе больных пере­несших операцию лапаротомическим доступом располагали или интересовались 20 (39,2%) пациенток в 1-ой группе и 13 (56,5%) и 20 (47,6%) больные во 2-ой и 3-ей группах.

Анализ полученных данных довольно точно описывает заинтересованность пациенток в конкретных разделах оказания медицин­ской помощи. Больные в первой группе были неплохо информированы о характере патоло­гического процесса, интересовались обезболи­ванием («буду ли я спать, будет ли больно, как проснусь»), но совершенно не были заинтере­сованы в личности оперирующего хирурга, воз­можных отклонениях от стандартного течения оперативного вмешательства, осложнениях. Во второй и третьей группе все анализируемые показатели закономерно выше. Характерно, что особенностям патологического процесса паци­ентки уделяют значительно больше внимания, чем самому процессу лечения. В исследовании Kluivers с соавторами (2009) отмечено, что наи­более значим для выбора доступа гистерэктомии был риск осложнений или конверсии, причём как для обычных пациенток, так и для медицинских сестёр. Авторы указывают на значительную долю лапароскопического доступа в предпочтениях пациенток (80%). Большинство пациенток в этом исследовании принимали риск осложнений и/или конверсии в 1%, но не более. Интересно, что Boudrez с соавторами (2004), оценивая воз­можность гистерэктомии у пациенток с т. н. «дис­функциональным маточным кровотечением» (термин, принятый на Западе, с очень широкими диагностическим параметрами), получавшими лечение либо гормонсодержащим ВМК или абляцией эндометрия, указывали, что пациентки принимали 50% риск осложнений или операции. В нашем исследовании показатели информиро­ванности пациенток об осложнениях колебались от 11 до 21 % независимо от доступа операции. Следовательно, можно отметить крайне низкую мотивацию пациенток в гинекологическом ста­ционаре особенно касательно доступа, осложне­ний, личности оперирующего хирурга и особен­ностях реабилитации.

Несмотря на введение новых юридически обя­зывающих документов в практику работы гине­кологических стационаров информированность пациенток остаётся низкой. Мотивация на опе­рацию зависит от социально-экономического статуса пациенток и уровня образования. Низкие показатели информированности паци­енток приводят к невысокой мотивации боль­ных на операцию. Видимо, возрастающее число судебных исков против врачей хирургических специальностей зачастую связано именно с непониманием пациентами всех нюансов хирур­гического лечения, приводящей к завышенным ожиданиям и неизбежной фрустрации с одной стороны и пренебрежительным отношением к самому процессу лечения с другой. Необходимо более подробно и тщательно информировать пациенток о характере и методах проводимого лечения, что позволит улучшить правовую защиту врачей в новых условиях.