Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Москва, Россия
Осложнения лапароскопии зачастую носят специфический характер и существенно отличаются от осложнений, возникающих при лапа-ратомном и влагалищном доступах. Наиболее типичные осложнения, характерные для лапароскопического доступа как такового, подробно описаны во многих работах и в подробной характеристике не нуждаются. Ведущее место занимают вопросы длительности оперативного вмешательства и связанные с этим осложнения, а также осложнения и неудачи собственно сложных и/или радикальных операций. В этой связи в гинекологии обычно обсуждаются осложнения гистерэктомии, экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом, а также способы преодоления интраоперационных сложностей у пациенток, перенесших до этого «открытые» операции, особенно неоднократные.
Цель исследования. Провести анализ характера и частоты осложнений, возникших при проведении гистерэктомии и экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом. Материалы и методы. Ретроспективно изучены истории болезни 502 пациенток, перенесших гистерэктомии и 50 больных, подвергавшихся экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом. Возраст пациенток, перенесших гистерэктомии, варьировал от 39 до 75 лет. 398 (79,6 %) пациенток находилось в постменопаузе. Ранее подвергались оперативным вмешательствам на органах брюшной полости 185 (37%) из них. У 90 (18%) имелось ожирение 2-3 степени.
Гистерэктомия выполнялась по интрафасци-альной методике. Массивный спаечный процесс отмечен у 280 (56 %) пациенток. Различные степени наружного эндометриоза интраопера-ционно выявлены у 157 (38,3 %) пациенток. У больных с эндометриозом проводилось иссечение очагов эндометриоза и эндометриоидных инфильтратов. Коагуляции подвергали лишь единичные очаги на тазовой брюшине при условии отсутствия рубцевания подлежащих тканей. Сакрокольпопексией дополняли гистерэктомию у 16 пациенток. У одной пациентки гистерэктомия была дополнена уретеролизом тазового отдела мочеточника. Интраоперационные осложнения во время гистерэктомии отмечены у 8 пациенток. Ранения мочевого пузыря - у 4, мочеточника - у 1, кровотечения из маточных сосудов - у 3. Все кровотечения из маточных сосудов и ранение мочеточника наблюдались при использовании экстрафасциальной методики на начальном этапе. Эпизоды кровотечений наблюдались при использовании монополярной коагуляции для коагуляции маточных сосудов. Мочеточник был пересечён латеральнее перекреста с маточной артерией при попытке перевязки её основного ствола. Конверсия произведена у 2 пациенток. У одной пациентки с ранением мочевого пузыря и 3 кесаревыми сечениями в анамнезе. Учитывая невозможность выделить заднюю стенку мочевого пузыря, выполнено иссечение передней стенки матки вместе с задней стенкой мочевого пузыря в виде мышечной пластинки. С помощью этого мышечного лоскута сформирован лоскут и закрыт дефект пузыря. Ранение и пересечение мочеточника потребовало выполнения неоуре-тероцистоанастомоза в экстренном порядке. У 1 пациентки на 14 сутки развилось массивное кровотечение из культи влагалища, которое потребовало лапаротомии. Все остальные осложнения корригированы во время лапароскопии. Пузырно-влагалищный свищ развился у одной пациентки с диагностированным и ушитым ранением пузыря. Несостоятельность шва подтверждена при цистографии на 7-е сути послеоперационного периода. Процент осложнений составил 1,95%, что несколько больше показателей, представленных в литературе. Время возникновения осложнений от момента начала операции не превышало 30 минут у всех пациенток с осложнениями.
Средний возраст пациенток, перенесших экстирпацию культи шейки матки лапароскопическим доступом составил 47+3,2 года (43-67 лет). Предшествующие субтотальные гистерэктомии проводились по поводу миомы матки у 32 (63,8%), миомы матки в сочетании с аденомио-зом у 16 (32,0%), послеродового кровотечения у 2 (4,2%). Показания к операции: сочетание лейкоплакии с атипией, ЦИН 1-3 ст., эндометрио-зом, рецидивами полипов шейки матки. У одной пациентки через 2 месяца после субтотальной гистерэктомии, во время третьего выскабливания по поводу рецидивирующих кровотечений и полипа шейки матки возникли сомнения в целостности шейки и состоятельности швов, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Экстирпацию культи начинали с попытки идентифицировать остатки круглой связки матки, что позволяло после её пересечения создать «окно» в параметрии и безопасно скеле-тировать воронкотазовую связку. В дальнейшем методика экстирпации соответствует модифицированной методике лапароскопической гистерэктомии. Влагалище отсекали от шейки матки циркулярным разрезом с применением маточного манипулятора фирмы. Купол влагалища формировали, сшивая переднюю и заднюю стенки фасциального футляра с краями влагалища отдельными швами. Для укрепления и высокой фиксации культи влагалища подшивали пузырно-лобковую фасцию к крестцово-маточным связкам. Длительность операций составила в среднем 73 минуты (от 55 до 142). Осложнения развились у 3 пациенток. Интраоперационно было диагностировано и ушито ранение стенки кишечника у одной пациентки. У одной пациентки развился кишечно-влагалищный свищ. У больной, перенесшей экстирпацию культи шейки как 5-ую по счёту операцию (субтотальная гистерэктомия лапаротомным доступом, 2 операции по поводу опухолей яичников), на 7-е сутки развился перитонит вследствие незамеченного ранения стенки сигмовидной кишки во время выделения последней из спаечного конгломерата. Осложнения экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом составили 5 %. Попытка анализа времени возникновения осложнения при ретроспективном просмотре видеозаписи не позволила точно идентифицировать момент возникновения ранения стенки кишечника от начала операции, хотя можно предположить поздний характер возникновения вследствие усталости операционной бригады при работе в спаечном конгломерате. Обсуждение и выводы. Анализ характера и времени возникновения осложнений при выполнении экстирпации матки и культи шейки матки лапароскопическим доступом позволяет чётко разделить все осложнения на две группы: проблемы, связанные с идентификацией анатомических ориентиров и связанные со спаечным процессом. Основным приёмом, обеспечивающим безопасное оперирование при интрафасциальной методике, является вскрытие лоннопузырной фасции после пересечения восходящих ветвей маточных сосудов и проведение всех дальнейших манипуляций в пределах фасциального листка, что обеспечивает необходимую защиту от соседних, в том числе интимно спаянных органов и позволяет адекватно восстановить тазовую анатомию в последующем. Профилактикой ранения соседних органов при выполнении лапароскопической гистерэктомии является интрафасциаль-ной оперирование. Мы не обеспечиваем гемостаз стенок влагалища коагуляцией, сразу приступая к ушиванию стенок. Отсутствие кровотечений в послеоперационном периоде позволяет предполагать, что надёжная фиксация сосудов в шве без выраженной зоны коагуляционного некроза с рис ком отторжения струпа является профилактикой поздних кровотечений из культи влагалища. Следовательно, точная идентификация анатомических структур, отказ от массивной коагуляции, использование современных маточных манипуляторов обеспечивают минимальный риск осложнений лапароскопической гистерэктомии.
Профилактика интраоперационных осложнений лапароскопической экстирпации культи шейки матки - более сложная проблема. Вообще стандартизация методики повторных операций любым доступом может быть непосильной задачей. Однако, некоторые попытки систематизации можно сделать, базируясь на методике лапароскопической гистерэктомии. Следует отметить, что начинать операцию с мобилизации мочевого пузыря, как это иногда рекомендуется в классических руководствах нецелесообразно из-за интимного его сращения с культёй шейки матки. Наиболее безопасно пересечь круглую связку в аваскулярном участке и создать в пара-метрии «окно». Этот приём позволяет точнее разобраться в анатомических взаимоотношениях между мочевым пузырём, культёй шейки и воронкотазовой связкой. Важно выделить, скеле-тировать и пересечь воронкотазовую связку, обеспечив гемостаз. Идентификация мочеточника крайне желательна на этом этапе операции, хотя выделение его считаем необязательным. При наличии опухоли яичника конгломерат с опухолью отводится от стенки таза в центр и острым путем отделяется от кишечника, так как прямая кишка при тракциях смещается кзади, облегчая идентификацию границ тканей. Кровотечения на этом этапе практически не бывает, так как крупные сосуды пересечены. Дальнейшая методика зависит от длины культи шейки. Если она позволяет ввести маточный манипулятор, применяющийся для лапароскопической гистерэктомии, то можно, после пересечения крестцово-маточных связок, выделить и пересечь восходящие ветви маточных сосудов, контрастируя свод влагалища «лопаточкой» маточного манипулятора. Если же культя короткая, то выделение и точная идентификация сосудов на этом этапе проблематична. Необходимо идентифицировать пузырно-лобковую фасцию и, действуя интрафасциально, низвести мочевой пузырь, коагулируя сосуды по мере их появления в поле зрения лапароскопа. Подобные приёмы позволяют избежать осложнений, связанных с анатомическим взаимоотношениями между мочеточником, маточными сосудами и мочевым пузырём. Однако полностью исключить риск осложнений, связанных с отделением стенки кишки при любой методике в это ситуации невозможно. Систематический анализ осложнений радикальных операций лапароскопическим доступом в литературе встречается реже, чем можно было бы ожидать при активном освоении операций относительно новым доступом. Зачастую дело сводится к экзотической казуистике. В литературе описан некроз круглой связки после лапароскопической гистерэктомии. Если некоторые авторы лишь описывают повреждение мочеточника, подчёркивая, что причиной, скорее всего, являлось «ускорение» хирургических действий на фоне кровотечения у пациентки во время третьей лапароскопии по поводу тяжёлого эндометриоза, то другие указывают, что многих проблем можно было бы избежать, правильно организуя работу операционной и планируя саму операцию. Подчёркивается опасность недооценки сложности лапароскопической гистерэктомии.
Таким образом, доля осложнений при выполнении сложных и радикальных операций лапароскопическим доступом невелика. Выполнение профилактических мероприятий вполне по силам рядовым оперирующим гинекологам и не требует ни специальных знаний, ни аппаратуры. Вопрос о времени возникновения осложнений остаётся открытым. Полностью исключить влияние временного фактора на усталость операционной бригады, снижение концентрации и, как следствие, увеличения числа осложнений, не представляется возможным, но «время точки отсчета» таких рисков остаётся неясным.
Последние комментарии: