Лапароскопический доступ при ги­стерэктомии и экстирпации культи шейки матки: осложнения и их про­филактика

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Москва, Россия

Осложнения лапароскопии зачастую носят специфический характер и существенно отли­чаются от осложнений, возникающих при лапа-ратомном и влагалищном доступах. Наиболее типичные осложнения, характерные для лапа­роскопического доступа как такового, подробно описаны во многих работах и в подробной характеристике не нуждаются. Ведущее место занимают вопросы длительности оперативного вмешательства и связанные с этим осложнения, а также осложнения и неудачи собственно слож­ных и/или радикальных операций. В этой связи в гинекологии обычно обсуждаются осложнения гистерэктомии, экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом, а также способы преодоления интраоперационных сложностей у пациенток, перенесших до этого «открытые» операции, особенно неоднократные.

Цель исследования. Провести анализ характера и частоты осложнений, возникших при проведе­нии гистерэктомии и экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом. Материалы и методы. Ретроспективно изучены истории болезни 502 пациенток, перенесших гистерэкто­мии и 50 больных, подвергавшихся экстирпации культи шейки матки лапароскопическим досту­пом. Возраст пациенток, перенесших гистерэк­томии, варьировал от 39 до 75 лет. 398 (79,6 %) пациенток находилось в постменопаузе. Ранее подвергались оперативным вмешательствам на органах брюшной полости 185 (37%) из них. У 90 (18%) имелось ожирение 2-3 степени.

Гистерэктомия выполнялась по интрафасци-альной методике. Массивный спаечный процесс отмечен у 280 (56 %) пациенток. Различные степени наружного эндометриоза интраопера-ционно выявлены у 157 (38,3 %) пациенток. У больных с эндометриозом проводилось иссече­ние очагов эндометриоза и эндометриоидных инфильтратов. Коагуляции подвергали лишь единичные очаги на тазовой брюшине при усло­вии отсутствия рубцевания подлежащих тканей. Сакрокольпопексией дополняли гистерэкто­мию у 16 пациенток. У одной пациентки гисте­рэктомия была дополнена уретеролизом тазо­вого отдела мочеточника. Интраоперационные осложнения во время гистерэктомии отмечены у 8 пациенток. Ранения мочевого пузыря - у 4, мочеточника - у 1, кровотечения из маточ­ных сосудов - у 3. Все кровотечения из маточ­ных сосудов и ранение мочеточника наблюда­лись при использовании экстрафасциальной методики на начальном этапе. Эпизоды кро­вотечений наблюдались при использовании монополярной коагуляции для коагуляции маточных сосудов. Мочеточник был пересечён латеральнее перекреста с маточной артерией при попытке перевязки её основного ствола. Конверсия произведена у 2 пациенток. У одной пациентки с ранением мочевого пузыря и 3 кеса­ревыми сечениями в анамнезе. Учитывая невоз­можность выделить заднюю стенку мочевого пузыря, выполнено иссечение передней стенки матки вместе с задней стенкой мочевого пузыря в виде мышечной пластинки. С помощью этого мышечного лоскута сформирован лоскут и закрыт дефект пузыря. Ранение и пересечение мочеточника потребовало выполнения неоуре-тероцистоанастомоза в экстренном порядке. У 1 пациентки на 14 сутки развилось массивное кро­вотечение из культи влагалища, которое потре­бовало лапаротомии. Все остальные осложне­ния корригированы во время лапароскопии. Пузырно-влагалищный свищ развился у одной пациентки с диагностированным и ушитым ранением пузыря. Несостоятельность шва под­тверждена при цистографии на 7-е сути послео­перационного периода. Процент осложнений составил 1,95%, что несколько больше показа­телей, представленных в литературе. Время воз­никновения осложнений от момента начала опе­рации не превышало 30 минут у всех пациенток с осложнениями.

Средний возраст пациенток, перенесших экс­тирпацию культи шейки матки лапароскопиче­ским доступом составил 47+3,2 года (43-67 лет). Предшествующие субтотальные гистерэкто­мии проводились по поводу миомы матки у 32 (63,8%), миомы матки в сочетании с аденомио-зом у 16 (32,0%), послеродового кровотечения у 2 (4,2%). Показания к операции: сочетание лей­коплакии с атипией, ЦИН 1-3 ст., эндометрио-зом, рецидивами полипов шейки матки. У одной пациентки через 2 месяца после субтотальной гистерэктомии, во время третьего выскабли­вания по поводу рецидивирующих кровотече­ний и полипа шейки матки возникли сомнения в целостности шейки и состоятельности швов, что потребовало экстренного оперативного вме­шательства. Экстирпацию культи начинали с попытки идентифицировать остатки круглой связки матки, что позволяло после её пересечения создать «окно» в параметрии и безопасно скеле-тировать воронкотазовую связку. В дальнейшем методика экстирпации соответствует модифици­рованной методике лапароскопической гистерэк­томии. Влагалище отсекали от шейки матки цир­кулярным разрезом с применением маточного манипулятора фирмы. Купол влагалища фор­мировали, сшивая переднюю и заднюю стенки фасциального футляра с краями влагалища отдельными швами. Для укрепления и высокой фиксации культи влагалища подшивали пузырно-лобковую фасцию к крестцово-маточным связ­кам. Длительность операций составила в среднем 73 минуты (от 55 до 142). Осложнения развились у 3 пациенток. Интраоперационно было диагно­стировано и ушито ранение стенки кишечника у одной пациентки. У одной пациентки развился кишечно-влагалищный свищ. У больной, пере­несшей экстирпацию культи шейки как 5-ую по счёту операцию (субтотальная гистерэктомия лапаротомным доступом, 2 операции по поводу опухолей яичников), на 7-е сутки развился пери­тонит вследствие незамеченного ранения стенки сигмовидной кишки во время выделения послед­ней из спаечного конгломерата. Осложнения экс­тирпации культи шейки матки лапароскопиче­ским доступом составили 5 %. Попытка анализа времени возникновения осложнения при ретро­спективном просмотре видеозаписи не позволила точно идентифицировать момент возникновения ранения стенки кишечника от начала операции, хотя можно предположить поздний характер воз­никновения вследствие усталости операционной бригады при работе в спаечном конгломерате. Обсуждение и выводы. Анализ характера и вре­мени возникновения осложнений при выполне­нии экстирпации матки и культи шейки матки лапароскопическим доступом позволяет чётко разделить все осложнения на две группы: про­блемы, связанные с идентификацией анатомиче­ских ориентиров и связанные со спаечным про­цессом. Основным приёмом, обеспечивающим безопасное оперирование при интрафасциальной методике, является вскрытие лоннопузырной фасции после пересечения восходящих ветвей маточных сосудов и проведение всех дальнейших манипуляций в пределах фасциального листка, что обеспечивает необходимую защиту от сосед­них, в том числе интимно спаянных органов и позволяет адекватно восстановить тазовую ана­томию в последующем. Профилактикой ранения соседних органов при выполнении лапароскопи­ческой гистерэктомии является интрафасциаль-ной оперирование. Мы не обеспечиваем гемостаз стенок влагалища коагуляцией, сразу приступая к ушиванию стенок. Отсутствие кровотечений в послеоперационном периоде позволяет предпо­лагать, что надёжная фиксация сосудов в шве без выраженной зоны коагуляционного некроза с рис ком отторжения струпа является профилакти­кой поздних кровотечений из культи влагалища. Следовательно, точная идентификация анатоми­ческих структур, отказ от массивной коагуляции, использование современных маточных мани­пуляторов обеспечивают минимальный риск осложнений лапароскопической гистерэктомии.

Профилактика интраоперационных ослож­нений лапароскопической экстирпации культи шейки матки - более сложная проблема. Вообще стандартизация методики повторных опера­ций любым доступом может быть непосильной задачей. Однако, некоторые попытки система­тизации можно сделать, базируясь на методике лапароскопической гистерэктомии. Следует отметить, что начинать операцию с мобилизации мочевого пузыря, как это иногда рекомендуется в классических руководствах нецелесообразно из-за интимного его сращения с культёй шейки матки. Наиболее безопасно пересечь круглую связку в аваскулярном участке и создать в пара-метрии «окно». Этот приём позволяет точнее разобраться в анатомических взаимоотноше­ниях между мочевым пузырём, культёй шейки и воронкотазовой связкой. Важно выделить, скеле-тировать и пересечь воронкотазовую связку, обе­спечив гемостаз. Идентификация мочеточника крайне желательна на этом этапе операции, хотя выделение его считаем необязательным. При наличии опухоли яичника конгломерат с опухо­лью отводится от стенки таза в центр и острым путем отделяется от кишечника, так как прямая кишка при тракциях смещается кзади, облегчая идентификацию границ тканей. Кровотечения на этом этапе практически не бывает, так как круп­ные сосуды пересечены. Дальнейшая методика зависит от длины культи шейки. Если она позво­ляет ввести маточный манипулятор, применяю­щийся для лапароскопической гистерэктомии, то можно, после пересечения крестцово-маточных связок, выделить и пересечь восходящие ветви маточных сосудов, контрастируя свод влага­лища «лопаточкой» маточного манипулятора. Если же культя короткая, то выделение и точная идентификация сосудов на этом этапе проблема­тична. Необходимо идентифицировать пузырно-лобковую фасцию и, действуя интрафасциально, низвести мочевой пузырь, коагулируя сосуды по мере их появления в поле зрения лапароскопа. Подобные приёмы позволяют избежать ослож­нений, связанных с анатомическим взаимоот­ношениями между мочеточником, маточными сосудами и мочевым пузырём. Однако полно­стью исключить риск осложнений, связанных с отделением стенки кишки при любой методике в это ситуации невозможно. Систематический ана­лиз осложнений радикальных операций лапаро­скопическим доступом в литературе встречается реже, чем можно было бы ожидать при активном освоении операций относительно новым досту­пом. Зачастую дело сводится к экзотической казуистике. В литературе описан некроз круглой связки после лапароскопической гистерэкто­мии. Если некоторые авторы лишь описывают повреждение мочеточника, подчёркивая, что причиной, скорее всего, являлось «ускорение» хирургических действий на фоне кровотечения у пациентки во время третьей лапароскопии по поводу тяжёлого эндометриоза, то другие указы­вают, что многих проблем можно было бы избе­жать, правильно организуя работу операцион­ной и планируя саму операцию. Подчёркивается опасность недооценки сложности лапароскопи­ческой гистерэктомии.

Таким образом, доля осложнений при выпол­нении сложных и радикальных операций лапа­роскопическим доступом невелика. Выполнение профилактических мероприятий вполне по силам рядовым оперирующим гинекологам и не требует ни специальных знаний, ни аппаратуры. Вопрос о времени возникновения осложне­ний остаётся открытым. Полностью исключить влияние временного фактора на усталость опе­рационной бригады, снижение концентрации и, как следствие, увеличения числа осложнений, не представляется возможным, но «время точки отсчета» таких рисков остаётся неясным.