Влагалищный доступ. Консервативная миомэктомия

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Москва, Россия

Достоинства влагалищного доступа при выполнении консервативной миомэктомии: оптимальная реабилитация, минимальный послеоперационый болевой синдром, косме­тический эффект, отсутствие необходимости использования дорогостоящего лапароскопиче­ского оборудования, минимальная вероятность развития внутрибрюшных сращений и прочие.

Множественные миоматозные узлы больших размеров с низким, интрамуральным расположе­нием часто ограничивают показания к лапароско­пическому вмешательству, особенно у пациенток с репродуктивными планами ввиду небезопасно­сти реализации последних в будущем.

Целью настоящего исследования явилось улучшение репродуктивного здоровья женщин с миомой матки путем выполнения операций вла­галищным доступом.

В период с января 2006 по январь 2010 года произведена 51 влагалищная миомэктомия через передний или/и задний кольпотомный доступ с уда­лением 1-10 миоматозных узлов, с максимальным размером до 12 см, субсерозной, интрамуральной, перешеечной, интралигаментарной локализации.

Средний возраст пациенток составил 31 год (27-45 лет).

52% пациенток имели в анамнезе влагалищные роды, 18% - кесарева сечения. Выраженный спа­ечный процесс в малом тазу, брюшной полости не должен рассматриваться как противопоказание к влагалищной операции, представляя при этом потенциальную опасность при лапаротомии/-скопии.

В рамках предоперационного обследования количество, локализация, взаиморасположение, вариант кровоснабжения миоматозных узлов определялись трансвагинальным, трансабдоми­нальным УЗИ. Однако для уточнения топогра­фии миоматозных узлов при их большом коли­честве использовалась МРТ.

Предоперационную терапию агонистами ГнРГ получили 60% пациенток, чем был достиг­нут достоверный эффект гиповаскуляризации и уменьшение объема узлов на 30%.

Явления аденомиоза, наружного гениталь-ного эндометриоза интраоперационно зафик­сированы в 8% наблюдений. Однако последние, являясь принятым относительным противопо­казанием для энуклеации узла лапароскопиче­ским доступом ввиду технических сложностей, не повлекли за собой значимых осложнений.

Большие миоматозные узлы удалены методом кускования. В 20% были удалены миоматозные узлы с центрипитальным ростом, с последую­щим наложением адекватного «ручного» шва с целью формирования состоятельного рубца.

Вскрытие полости матки зафиксировано в 8% случаев с последующим послойным ушиванием дефекта синтетическим рассасывающимся мате­риалом толщиной нити 2-0/3-0. Среднее время операции составило 65 минут. Кровопотеря 150 мл (при вариации 60-350 мл) оценена гравиме­трическим методом.

От местного использования вазоконстрикто-ров решено было отказаться для объективиза­ции кровотечения и осуществления адекватного гемостаза. Кроме того, ротация матки во время операции позволила провести временную ава-скуляризацию матки.

До 75% случаев с целью профилактики спай-кообразования использовались антиадгезив­ные покрытия, апплицируемые на области швов (Линтекс Мезогель®).

Средняя продолжительность послеопера­ционной госпитализации составила 2 дня. Значимых осложнений при выполнении про­цедуры не зафиксировано. Благодаря широким возможностям мобилизации матки, доступ­ными для удаления оказались множественные миоматозные узлы разнообразных локализа­ций, выполнены операции на придатках матки.

Разрыв матки по линии послеоперационного рубца можно рассматривать как потенциальное осложнение любой миомэктомии, но ручной шов, выполненный влагалищным доступом, является более надежной мерой профилактики возможного разрыва [S. Robert Kovac, Carl W. Zimmerman].