Биохимические и гормональные по­казатели фетоплацентарной систе­мы при дистрессе плода у женщин с привычным невынашиванием бере­менности в анамнезе

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития Москва, Россия

Хроническая гипоксия (дистресс) плода часто осложняет течение беременности. При этом применяемые в настоящее время методы диа­гностики не позволяют достоверно предсказать прогноз развития детей, перенесших дистресс в антенатальном периоде, а лечебные мероприя­тия не всегда обеспечивают благоприятный исход беременности для новорожденного.

Внутриутробная гипоксия плода занимает ведущее место в структуре причин перинаталь­ной заболеваемости и смертности. Дистресс плода (англ. fetal distress) - относительно новый в русскоязычной литературе термин, соответ­ствующий гипоксии плода или какому-либо иному его страданию, которое определяется, в основном, по изменению характера его сердце­биения.

В настоящее время наиболее оптимальным интегральным показателем состояния плода (ПСП) считается антенатальная кардиотоко-графия, результаты которой и оказываются главными в определении дальнейшей тактики ведения беременности. Однако нередкие ложно-положительные и ложноотрицательные резуль­таты этого исследования приводят к несвоев­ременному оперативному родоразрешению. В связи с этим продолжительность терапии и оптимальные сроки родоразрешения при кар-диотокографических признаках нарушения состояния плода находятся в состоянии непре­рывного поиска и требуют внедрения дополни­тельных прогностических и диагностических тестов.

Цель исследования: изучение состояния фето-плацентарной системы и особенности течения первого года жизни детей, перенесших дистресс различной степени выраженности в антенаталь­ном периоде.

Исследование включало ретроспективный ана­лиз историй родов беременных с хроническим дистрессом плода по данным КТГ (50 историй) и проведение проспективной серии исследований (52 истории) у аналогичной группы беременных с детализированным изучением ФПК, биохими­ческих (ЛДГ (Е/л), ГБДГ (Е/л), ТБК (мкмоль/л) и гормональных (АФП (ме/л), ХГЧ (Ме/л), кортизол (нмоль/л), (32-МГ (мг/л) маркеров вну­триутробной гипоксии плода в периферической и пуповинной крови и прослеживанием раннего периода новорожденности, а также состояния здоровья детей на первом году жизни в зависи­мости от полученных показателей.

В контрольную группу вошло 10 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе, родо-разрешенных путем операции кесарева сечения, без единого эпизода нарушения состояния плода (с нормальными показателями ПСП от 0 до 1).

Согласно поставленным задачам исследова­ния, пациентки были разделены на три группы в зависимости от показателя ПСП.

В соответствии с данными антенатальной кар-диотокографии (показатель состояния плода) обследуемые были распределены на 3 группы:

В первую группу вошли 18 пациенток имев­ших ПСП от 1,5 до 2,0 (1,68+0,06) и длитель­ностью страдания плода (ДСП) в пределах19,56 + 2,76 дней. Вторую группу составили 22 паци­ентки, у которых ПСП от 2,1 до 3,0 (2,30+0,06) и ДСП в пределах 12,10 + 1,27 дней;

Третью группу составили 12 пациенток с ПСП выше 3,0 (3,60 + 0,08) и ДСП в пределах 1,1 + 0,42 дней.

Показанием к экстренному родоразрешению явились показатели ПСП > 3,6 в 3-й группе бере­менных. Вместе с тем следует отметить, что при индивидуальном анализе было выявлено, что в 1-й группе длительность изменения показателей КТГ достигала 43 дней, в течение которых про­водились лечебные мероприятия, направленные на улучшения состояния плода. Аналогичная картина наблюдалась и во 2-й группе, где дли­тельность медикаментозной терапии достигала 22 дней. Следовательно, дистресс плода диагно­стировался в 33-34 нед беременности, и усилия врачей были направлены на пролонгирование беременности до доношенного срока.

Согласно полученным результатам, возраст женщин колебался от 17 до 40 лет и составил в среднем 29,8+ 4,7 лет в 1 группе, 30,7+ 5,4 лет во 2-ой группе и 29,6+ 5,8 лет в 3-ей группе и 33,5+ 4,86 в контрольной группе соответственно.

В процессе выполнения данного исследова­ния нами была предпринята попытка поиска информативных маркеров дистресса плода. В связи с этим мы исследовали биохимические показатели и гормоны периферической крови беременной, пуповинной крови плода и капил­лярной крови новорожденного, влияющие на метаболические процессы: ТБК, ЛДГ, ГБДГ, АФП, (3-ХГЧ, кортизол, (32- МГ.

Анализ биохимических и гормональных параметров в периферической крови накануне экстренного оперативного родоразрешения выявил, что наиболее выраженные изменения отмечались во 2 группе. При сравнительном межгрупповом анализе достоверно высокие уровни ТБК отмечались в 1 (18261,6+3802,4) ив 3 (13933,8+2397,8) группах по сравнению со второй (7814,3+1368,9) группой беремен­ных (Р

Ниже(167,2+20,3; 208,4+12,3 и 159,8+13,1), чем в контрольной группе (241,7+10,5; Р

Таким образом, своеобразными марке­рами дисфункции фетоплацентарного ком­плекса, ведущей к развитию дистресса плода, явились ТБК, ЛДГ, АФП, кортизол и (2-МГ. Биохимические и гормональные параметры в пуповинной крови показали, что наиболее высокой концентрация ТБК была в 1 группе (9195,5+1790,9), оставаясь достоверно повы­шенной во всех группах по сравнению с кон­тролем (P

Концентрация ХГЧ была достоверно выше во всех группах по сравнению с контро­лем, однако при межгрупповом анализе наибо­лее низкой она оказалась во 2-й группе (Р

(Р

Таким образом, анализ гормональных и био­химических параметров периферической крови беременных накануне родоразрешения и пупо-винной крови выявил разнонаправленные изменения. Вместе с тем с определенной долей вероятности можно утверждать, что маркерами нарушения функции ФПС являются ТБК, ЛДГ, ЛДГГБДГ, АФП, кортизол и (32-МГ. В то же время в пуповинной крови наиболее значимые изменения касались уровней ХГЧ и ( 2-МГ.

При межгрупповом анализе гормональных и биохимических параметров, а также корреляци­онных значений маркерами дисфункции ФПК являются АФП, ферменты гликолиза (ЛДГ, ГБДГ), а также (32- МГ. В то же время для 2-й группы, в которой наблюдались наиболее зна­чимые функциональные отклонения в развитии детей, наиболее характерными были показатели ТБК, ЛДГ, кортизола, (32-МГ в периферической крови; ХГЧ и 32-МГ - в пуповинной крови. Кроме того для этой же группы отмечена умерен­ная положительная коррелятивная связь между рН и оценкой по шкале Апгар на 1-й (г= 0,531) и 5-й минутах (г=0,465), умеренная отрицатель­ная коррелятивная связь между РО2 и оценкой по шкале Апгар на 1-й (г=- 0,432) и 5-й минутах (г=-0,441), умеренная отрицательная корреля­тивная связь между АФП и оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте (г=-0,430). Коррелятивные связи между длительностью страдания плода и ТБК в пуповинной крови (г=0,421), ЛДГ в пери­ферической крови (г=-0,440), и (32-МГ в пери­ферической крови(г=-0,433) были также досто­верно значимыми для 2-й группы.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют предположить, что стремление пролонгирования беременно­сти при значениях ПСП от 2 до 3 (2 группа) не всегда является оправданным, так как в этой группе имеют место наиболее выраженные функциональные отклонения в развитии детей первого года жизни, требующие вмешательства специалистов. Вместе с тем определение сроков оптимального родоразрешения при дистрессе плода требует комплексного решения, осно­ванного на усовершенствовании диагностики функционального состояния плода по данным УЗ-допплерометрии (состояние венозного про­тока, почечных сосудов плода и т. д.) и разра­ботки наиболее информативных антенаталь­ных биохимических и гормональных маркеров, которыми, согласно проведенным исследова­ниям, являются ТБК, ЛДГ и 32-МГ, коррелиру­ющие с длительностью страдания плода.