Поздние послеродовые кровотече­ния: дифференцированный подход к использованию средств внутри-маточной хирургии и эффектив­ность комплексного лечения

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Московская медицинская академия имени И. М.Сеченова Москва, Россия

Целью исследования была разработка и оценка эффективности методики малоинвазив-ного органосберегающего лечения больных с поздними послеродовыми кровотечениями.

Обследовано 240 женщин в возрасте от 19 до 43 лет, получавших лечение по поводу позднего послеродового кровотечения на клинической базе кафедры в гинекологических отделениях ГКБ № 7 г. Москвы в период с 2004 по 2006 гг.

Анализ данных анамнеза, особенностей тече­ния беременности, сроков и формы родораз-решения, сведений об осложнениях в родах и в раннем послеродовом периоде выявил ряд фак­торов риска развития позднего послеродового кровотечения: предлежание плаценты, выска­бливание полости матки, большое число родов, миома матки, аденомиоз, кровотечения в родах и в раннем послеродовом периоде, преждевре­менные роды, наличие добавочных долек пла­центы. Путем кесарева сечения были родораз-решены 128 обследованные женщины, а у 112 пациенток роды произошли через естественные родовые пути. Интервал между датой родов и датой поступления для лечения по поводу позд­него послеродового кровотечения колебался от 4 до 25 дней. При этом, основными факторами препятствовавшими раннему началу лечебных мероприятий являлись необходимость перевода из другого стационара, госпитализация после выписки из родильного дома, отсутствие скри-нингового ультразвукового обследования перед выпиской из родильного дома.

Комплексное обследование больных при поступлении не занимало более 30-60 минут. Данные, полученные при трансвагинальном ультразвуковом сканировании и в ходе эндоско­пического обследования полости матки, позво­лили реализовать дифференцированный подход к лечению женщин в зависимости от причины кровотечения.

При кровотечении из сосудов плацентарной площадки, связанном с наруше­нием эпителизации полости матки вследствие явлений эндомиометрита, которое наблюдалось у 48 обследованных (20 %), в ходе ультразвуко­вого сканирования выявляли явления базаль­ного эндометрита при условно «чистой» полости матки в сочетании с признаками субинволюции матки. В этих случаях выполняли аспирацию содержимого полости матки под контролем гистероскопии и локальную коагуляция сосудов плацентарной площадки при выраженном кро­вотечении. У больных с кровотечением на фоне задержки в полости матки остатков децидуаль-ной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани (172 наблюдения (72%)) при ультра­звуковом исследовании выявляли увеличение переднезаднего размера тела и полости матки, с наличием в ней неоднородных эхоструктур. Аналогичная картина встречалась при обследо­вании женщин с кровотечением на фоне частич­ного плотного прикрепления и/или истинного вращения фрагментов плацентарной ткани (24 наблюдения (10%)). В первом случае аспирация содержимого и кюретаж приводили к полному опорожнению полости матки, которое конста­тировали по данным гистероскопии. При плот­ном прикреплении и/или истинном вращении в ходе контрольного осмотра полости матки фраг­менты плацентарной ткани оставались плотно фиксированными к области плацентарной пло­щадки. Их резецировали при помощи петлевого электрода резектоскопа, дополнительный гемо­стаз в области плацентарной площадки обе­спечивали электродом-шаром. Во всех наблю­дениях результатом лечения была остановка кровотечения, показаний к органоуносящему лечению не возникло ни в одном наблюдении. Продолжительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 14 дней и зависела от тяже­сти состояния при поступлении.

Использование комплексного подхода к обследованию пациенток и применение гисте­роскопии и гистерорезектоскопии позволило во всех случаях установить причину кровотечения и в зависимости от ее характера проводить адек­ватное лечение, не прибегая к удалению матки. На основании выделенных факторов возможно формирование групп женщин высокого риска по возникновению поздних послеродовых кро­вотечений, требующих особого внимания в послеродовом периоде. Целесообразно приня­тие ряда организационных решений, направлен­ных на обеспечение ультразвукового скрининга беременных при выписке из родильных домов и более широкому использованию эндоскопиче­ской техники при обследовании и лечении жен­щин с осложненным течением послеродового периода.