Современная хирургическая тактика при акушерских кровотечениях

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета

Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Москва, Россия

В настоящее время кровотечения остаются одной из основных причин материнской смерт­ности, часто осложняют течение послеродо­вого периода, приводят к развитию нейроэн-докринной патологии в отдаленном периоде. Большинство акушерских кровотечений возни­кает в послеродовом периоде. Проблема страте­гии и тактики хирургической остановки крово­течения особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квалификации меди­цинского персонала, об организации неотлож­ной помощи в том или ином родовспомогатель­ном учреждении.

С целью повышения эффективности профи­лактики и терапии акушерских кровотечений в послеродовом периоде сотрудниками кафедры разработан алгоритм действий, являющийся локальным стандартом для родильного отде­ления Городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Алгоритм представляет пошаговую структуру действий, основанную на оценке объема кро-вопотери (в % от ОЦК). Локальный стандарт включает описание обследования, медикамен­тозной терапии, хирургии, последовательности действий врача. Показано, что при использова­нии медикаментозных средств восстановления тонуса и сократительной способности матки бесполезно стремиться к чрезмерному наращи­ванию дозировки препаратов или множествен­ному их комбинированию, так как при наличии чувствительности рецепторного аппарата матки эффект их применения появляется на средних терапевтических дозах. При потере чувстви­тельности матка не отвечает на введение сокра­щающих препаратов в любой дозе. При исполь­зовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки не следует повторно применять методы, которые уже не оказали эффекта или пытаться их дублировать. Повторные ручные обследования матки, замена одного варианта клемм на другой или на шов по В. А. Лосицкой (тот же принцип рефлекторной стимуляции сокращений) только приводят к затягиванию времени, увеличению кровопотери и утяжелению ситуации.

В качестве профилактических действий при высоком паритете родов (более 3 родов и 5 бере­менностей в анамнезе) проводится ручное обсле­дование матки и управляемая внутриматочная баллонная тампонада. Выполнение ее на ранних этапах послеродового кровотечения, позволяет в течение нескольких минут в подавляющем большинстве случаев остановить кровотечение. Проведение баллонной тампонады является обязательным этапом в протоколе мероприятий по борьбе с послеродовым кровотечением, пред­принимаемым при продолжающемся кровотече­нии после ручного обследования полости матки перед лапаротомией. С целью уменьшения кро-вопотери на этапе развертывания операцион­ной и транспортировки больной используется наложение клемм по методике Н. С. Бакшеева. При превышении объема кровопотери 1000 мл приступают к хирургическому гемостазу. Вариантами хирургической остановки крово­течения при гипотонии матки, зачастую позво­ляющие избежать гистерэктомии, являются компрессионные швы. применяется методика по C. B-Linch. Альтернативными гемостатиче-скими мероприятиями являются поперечные отдельные швы по Perreyra. Кроме того, с целью деваскуляризации матки проводят лигирование восходящей (по O'Leary) и нисходящей ветвей маточной артерии, яичниковой артерии (по Цицишвили), воронко-тазовых связок. После выполнения акушером-гинекологом компрес­сионного гемостаза выполняют перевязку вну­тренней подвздошной артерии с обеих сторон рассасывающимися лигатурами. При нарастаю­щей кровопотере (более 1500 мл) и неэффектив­ности предшествующих хирургических методов остановки кровотечения - проводится гистерэк­томия. Проведению гистерэктомии обязательно предшествует лигирование внутренних под­вздошных артерий. Обязательным после завер­шения хирургического гемостаза является дре­нирование брюшной полости.