Интраоперационная лапароскопи­ческая эхография при оперативных вмешательствах у больных с трубно-перитонеальным бесплодием

По данным литературы трубно-перитонеальные факторы бесплодия выявля­ются у 35-70% пациенток с нарушением гене­ративной функции. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб колеблется от 29,5 до 70%, при вторичном - от 42% до 83%.

Целью исследования явилось совершен­ствование до - и интраоперационных методов эхографической диагностики спаечного про­цесса в малом тазу для оптимизации тактики хирургического лечения у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

В основную группу (ОГ) включены 30 жен­щин с бесплодием, которым был диагностиро­ван спаечный процесс в малом тазу по данным дооперационной трансвагинальной эхографии

(ТВЭ). Группу контроля (ГК) составили 22 женщины с бесплодием, которым не был диа­гностирован спаечный процесс в малом тазу на основании дооперационной ТВЭ, и выполнены оперативные вмешательства на органах малого таза по поводу бесплодия и сопутствующей патологии, такой как: НГЭ, СПКЯ, миома матки, киста яичника небольших размеров.

Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвуковых приборов фирмы «Aloka» SSD-2000, «Siemens Sienna», (Германия) с использованием линейного датчика частотой 7,5 МГц, обеспечивающий оптимальную глубину зондирования в 6-8 см. Лапароскопию выпол­няли у 52 больных по общепринятой методике.

Возраст больных колебался от 19 до 38 лет в обеих группах. Больные с первичным бес­плодием составили 18 женщин (60 %) ОГ и 15 женщин (68,2%) в ГК, длительность бесплодия составила от 1 до 13 года. Больные с вторичным бесплодием составили 12 женщин (40%) в ОГ и

7 женщин (31,8%) в ГК, длительность беспло­дия составила от 1 до 9 лет. Помимо бесплодия, сопутствующими гинекологическими заболе­ваниями были: множественная миома матки небольших размеров у 4 в ОГ и у 2 в ГК, эндо-метриоидные кисты яичников у 4 пациенток в

ОГ и 2 в ГК, ПКЯ у 7 больных в ОГ и у 4 в ГК.

Параовариальные кисты выявлены у 2 и гидро-сальпинксы у 10 женщин только в ОГ.

Перед операцией гистеросальпингография проводилась 13 пациенткам в ОГ и 8 в ГК, эхоги-стеросальпингоскопия 5 пациенткам в ОГ и 3- в ГК. По данным лапароскопии в основной группе спаечный процесс малого таза подтвержден у большинства больных (83,3%). Этим женщинам (n=25) выполнен сальпингоовариолизис. В кон­трольной группе спаечный процесс был обна­ружен 2 больных. Интраоперационой находкой были: параовариальная киста у 4 женщин ОГ и у 2 в ГК, миома матки у 3 в ОГ и 1 ГК, фиброма яичника небольших размеров у 10 в ОГ и 3 в ГК, наружный генитальный эндометриоз у 10 в ОГ и в ГК. ЛЭ в сочетании с ТВЭ была выполнена у больных с гидросальпинксами в ОГ, у 4 в ОГ и у 2 в ГК с кистами яичников, у 7 женщин с пер-систирующими кистами желтого тела и фолли­кулярными кистами, у 5 - с эндометриозом яич­ников в ОГ.

При гидросальпинксах после разделения спаек и мобилизации маточной трубы, учитывая извитую, отечную структуру маточной трубы при данной патологии, целью ЛЭ было отсле­живание хода маточной трубы по находящейся в ней гипоэхогенной жидкости до фимбриального отдела, что обеспечило проведение сальпинго-стомии в анатомически правильном месте, без повреждения стенок маточной трубы. ЛЭ обе­спечила возможность произвести сальпингосто-мию, а не сальпингонеостомию у всех женщин с гидросальпинксом. За период послеопераци­онного наблюдения (3—6 мес.) у 9 пациенток, оперированных по поводу гидросальпинкса, рецидива не наблюдалось. ЛЭ и ТВЭ позволила дифференцировать желтое тело от эндометрио-идной кисты у 5 женщин, персистирующий фол­ликул от серозной цистаденомы у 2 женщин, эндометриоидную кисту от поверхностного эндометриоза яичника у 2 больных.

Целью ЛЭ в сочетании с ТВЭ при кистах яич­никах было выявление точной локализации кист в яичниках, что предоставило возмож­ность избежать лишних разрезов и коагуляции поверхности яичника, тем самым сохраняя ова-риальный резерв у женщин с нереализованной репродуктивной функцией и у женщин старшего репродуктивного возраста. Интраоперационно у 5 женщин в основной группе спаечный процесс в малом тазу на основании дооперационной ТВЭ не подтвердился. У 3 пациенток диагностирован поликистоз яичников в сочетании с фибромой яичника небольших размеров (диаметром до 1,5см.). У 1 женщины - эндометриоидные очаги на брюшине яичниковой ямки и на поверхно­сти яичника диаметром до 0,5 см. У 1 больной - параовариальная киста на длинной ножке диа­метром 1,5 см ошибочно приняли за гидросаль-пинкс. В контрольной группе интраоперационно у 2 женщин был обнаружен спаечный процесс в малом тазу. Во всех случаях спайки располага­лись высоко в труднодоступной локализации для ТВЭ.

ЛЭ имеет существенные преимущества в диагностике гидросальпинкса и при его диф­ференциации с образованиями овариального происхождения. Следует отметить, что гидро-сальпинкс значительно чаще располагается кзади от матки и имеет связь с ее трубным углом, а при спаечном процессе в малом тазу определяются гиперэхогенные включения в виде точек по периферии яичников, нетипич­ное расположение яичника в малом тазу, фик­сированное положение яичника при вталки­вании трансвагинального эхографического датчика. При этом ЛЭ дает возможность иссле­довать маточные трубы на всем протяжении до маточного угла, определить локализацию фим-бриального отдела, что часто невозможно при до - и интраоперационной ТВЭ. При выражен­ном спаечном процессе и гидросальпинксах лапароскопиеская эхография дает возможность точно определить фимбриальный отдел маточ­ной трубы и выполнить адекватное хирургиче­ское вмешательство - сальпингостомию.

Результаты выполненных исследований пока­зали, что при гидросальпинксах в сочетании с выраженными спайками и с вовлечением в спа­ечный конгломерат смежных органов, интрао-перационная эхография позволяет более четко определить объем хирургического вмешатель­ства, обеспечить его безопасность, а также сохранить придатки у молодых женщин с нереа­лизованной репродуктивной функцией

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДО­МЕТРИЯ В ПЕРИОД ИМПЛАНТАЦИОННОГО ОКНА У ЖЕНЩИН С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ТРОМБОФИЛИЯМИ

Повышение эффективности ЭКО является актуальной медико-социальной проблемой. В настоящее время в качестве одной из причин неудачи ЭКО предполагают потери на этапе имплантации эмбрионов. Одна из основных причин имплантационных потерь - снижение восприимчивости эндометрия за счет патологии полости матки (хронические воспалительные процессы, полипы, синехии), либо нарушение рецептивности при нормальной морфологиче­ской структуре эндометрия. В качестве одной из причин, негативно влияющих на рецепцию эндометрия, предполагаются наследственные и приобретенные тромбофилии.

Цель исследования: оценить состояние эндометрия в период предполагаемого "окна имплантации" у пациенток программы ВРТ с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и наличием лабораторных маркеров тромбофи-лии.

Все пациентки обследованы на наслед­ственные тромбофилии (мутация Лейдена, протромбина, МТГФР, PAI-1, фибриногена, тромбоцитарного гликопротеина Ia и IIIa) и приобретенные тромбофилии (антитела к кар-диолипину, фосфатидилсерину, протромбину, аннексину, В2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт).

У 60 пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия проведена Pipelle-биопсия эндометрия в период окна имплантации. Из них: 1-я группа - 30 женщин, подготовленных к 1 попытке ЭКО; 2-я группа - 30 женщин с неудач­ными попытками ЭКО в анамнезе.

При оценке морфологического состояния эндометрия соответствие состояния эндоме­трия ранней и средней стадии секреции в первой группе женщин было выявлено в 100% случаев, во второй группе женщин - в 80% случаев. Во второй группе женщин у 4 человек (13%) эндо­метрий соответствовал фазе пролиферации, что отражало недостаточность лютеиновой фазы цикла; у 2 человек (6%) выявлены признаки хронического эндометрита. Эти пациентки с несоответствием морфологической структуры эндометрия окну имплантации были исключены из дальнейшего исследования. Всем пациенткам проведена программа ЭКО по длинному про­токолу с использованием агониста гонадотро-пина. Эффективность программы ЭКО в первой группе женщин составила 35%, во второй группе - 28%.

Таким образом, проведенное обследование показало, что у пациенток с неудачными попыт­ками ЭКО в анамнезе и с выявленными лабо­раторными маркерами тромбофилии в 20% случаев обнаружена патология эндометрия, что можно расценивать как основную причину нарушения имплантации. Дальнейшие имму-ногистохимические исследования эндометрия возможно помогут обнаружить характер нару­шения рецептивности эндометрия у данного контингента пациентов.