Опыт лечения гинекологических больных с синдромом гемоперитонеума в «стационаре одного дня»

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Одесский государственный медицинский университет Военно-медицинский клинический центр Южного региона Одесса, Украина

Внутрибрюшные кровотечения в гинеколо­гии в большинстве случаев возникают вслед­ствие нарушения трубной беременности или апоплексии яичника, что составляет от 30 до 50 % от общего количества ургентно госпи­тализированных пациенток репродуктивного возраста и имеет явную тенденцию к росту. Видеоэндоскопические технологии позволили сократить время пребывания больных хирурги­ческого профиля в стационаре, в том числе и в гинекологии.

Цель работы: определить возможности «ста­ционара одного дня» в хирургическом лечении больных с внематочной беременностью и апо­плексией яичника.

За последние семь лет нами было лапароско-пически прооперировано 315 женщин по поводу трубной беременности (I группа) и 110 женщин — по поводу апоплексии яичника (II группа). Возраст наблюдаемых больных варьировал от 16 до 47 лет, составляя в среднем (27,3±5,2) года. Лапароскопию выполняли по общепри­нятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием электрохирургической тех­ники.

Разрыв маточной трубы с массивным вну-трибрюшным кровотечением (более 1000 мл) наблюдался у 68 (21,5 %) пациенток с трубной беременностью. Нарушенная эктопическая беременность по типу трубного аборта была у 212 (67,3 %) больных, из них у 75 (35,3 %) гемо-перитонеум не превышал 300 мл и практически не распространялся за пределы малого таза. В 35 (11,1 %) случаях трубную беременность выяв­ляли на этапе прогрессирования, при отсутствии крови в брюшной полости. Объем оперативного вмешательства определялся преимущественно тяжестью состояния больной и глубиной гемо-динамических нарушений. Дополнительно учи­тывали степень повреждения маточной трубы, заинтересованность женщины в сохранении репродуктивной функции и состояние контрла­теральной маточной трубы. У пациенток с вну-трибрюшной кровопотерей до 500 мл чаще всего (в 80 % случаев) выполняли органосохраняю-щие операции — линейную туботомию и линей­ную сальпингостомию с удалением плодного яйца. У пациенток с кровопотерей свыше 500 мл значительно чаще (в 60 % случаев) выполняли органоудаляющую операцию — тубэктомию.

Среди пациенток с апоплексией яичника у 67 (60,9 %) диагностирована болевая клиниче­ская форма заболевания, объем крови в животе у них не превышал 150 мл. У 21 (17,7 %) паци­ентки объем гемоперитонеума был больше 300 мл. Такая клиническая форма заболевания была расценена как анемическая. В случаях, когда объем внутрибрюшного кровотечения не превы­шал 300 мл, но был более 150 мл, такую клини­ческую форму заболевания считали смешанной — 22 (20,0 %) пациентки. Чаще всего причиной апоплексии яичника был разрыв кисты желтого тела — 62 (56,3 %) больных. Значительно реже причиной овариального внутрибрюшного кро­вотечения были: разрыв фолликулярной кисты яичника — 8 (7,2 %) случаев, нарушение целост­ности эндометриоидной кисты — 7 (6,3 %), раз­рыв серозной кисты яичника — 3 (2,7 %). В 27 (24,5 %) случаях источником минимального кровотечения в брюшную полость и значитель­ного болевого синдрома была овуляция. Среди пациенток, оперируемых по поводу апоплексии яичника, объем операции также в значитель­ной мере зависел от объема гемоперитонеума и колебался от диагностической лапароскопии (у пациенток с малой кровопотерей — до 150 мл, без продолжающегося кровотечения и при надежном гемостазе) до аднексэктомии (при операции в условиях гиповолемического шока II стадии). В большинстве оперативных вмеша­тельств — 71 (71,0 %) случай — выполнялась резекция яичников.

У 157 (49,8 %) больных с внематочной бере­менностью и у 62 (56,3 %) пациенток с апо­плексией яичника осуществляли дополнитель­ное оперативное вмешательство по устранению сопутствующей патологии органов малого таза. Средняя продолжительность оперативного вме­шательства составляла (47,7±4,5) мин от 20 до 110 мин и (41,3±1,8) мин — от 15 до 110 мин в обеих группах соответственно. Около 30 % опе­ративных вмешательств в обеих группах про­должались не более получаса. В пооперацион­ном периоде основным методом обезболивания было применение нестероидных анальгетиков в течение первых двух суток. Послеоперационный койко-день прооперированных больных в зна­чительной мере зависел от сложности опера­тивного вмешательства и объема внутрибрюш-ной кровопотери. В случаях кровопотери до 300 мл и несложного оперативного вмешательства длительностью до 30 мин послеоперационное пребывание в стационаре не превышало одних суток. Так, в условиях «стационара одного дня» пролечено 70 (22,2 %) больных с трубной бере­менностью и 21 (19,0 %) пациентка с апоплек­сией яичника. Среди пациенток с внутрибрюш-ной кровопотерей от 1000 мл и больше средний послеоперационный период составлял (2,9±0,9) койко-дня.

Таким образом, лапароскопия позволяет сво­евременно, на этапе минимального гемоперито-неума, диагностировать патологию, вызвавшую внутреннее кровотечение у женщин, и выпол­нить адекватную органосохраняющую гемоста-тическую операцию. «Стационар одного дня» в лечении больных с внематочной беременностью и апоплексией яичника, при условии тщатель­ного отбора больных, применим практически в 20 % случаев.