Функциональное состояние яични­ков на фоне внутриматочного воз­действия левоноргестрела у боль­ных с гиперплазией эндометрия

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ Москва, Россия

Совершенствование консервативных методов лечения гиперплазии эндометрия (ГЭ) имеет приоритетное значение, поскольку заболева­ние характерно для социально активной группы женщин репродуктивного возраста, у которых часто стоит вопрос о деторождении. Короткие курсы традиционно используемой гормоноте­рапии и недостаточная изученность причин воз­никновения ГЭ во многом объясняют высокую частоту рецидивов заболевания, в связи с этим в последние годы для лечения ГЭ использу­ется внутриматочная система с левоноргестре-лом (ЛНГ-ВМС), обеспечивающая длительное антипролиферативное влияние на эндометрий (Montgomery R. E., 2004; Mansor D., 2008). Однако на фоне непрерывного воздействия про­гестагенов возможны кровотечения прорыва, рост миоматозных узлов и образование кист в яичниках, частота которых варьирует от 10% до 31,3% (Ber А et al, 2006, Sheng J. B. et al, 2008). Гормональная активность функциональных кист в яичниках четко не определена, требует уточнения тактика их ведения, особенно при лечении больных с ГЭ, в генезе которой важная роль отводится избыточному влиянию эстроге­нов.

Целью исследования явилось изучение функ­ционального состояния яичников на фоне вну-триматочного воздействия ЛНГ у больных с ГЭ в репродуктивном и пременопаузальном воз­расте.

Обследовано и пролечено 112 женщин в воз­расте от 18 до 50 лет с гистологически верифи­цированным диагнозом ГЭ без образований в яичниках, требующих оперативного лечения. Согласно классификации ВОЗ у 70 больных (42,1±7,46 года) была диагностирована про­стая ГЭ (ПГЭ), у 25 (37,9±8,83 года) - слож­ная ГЭ (СГЭ), у 17 (34,1±6,81 года) - ати­пичная ГЭ (АГЭ). Для лечения использована ВМС «Мирена» («Лейрас Фармасьютикалс», Финляндия), содержащая 52 мг ЛНГ, средняя скорость выделения которого 14 мкг/сутки. Был проведен 6-месячный лечебный и 12-месячный противорецидивный курс терапии. Исходно и на фоне воздействия ЛНГ-ВМС проводился мони­торинг клинико-лабораторных показателей: с 3-месячным интервалом оценивали содержа­ние гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, Е2, Т, ТЭСГ с применением тест систем фирмы DPC (США) и эхографические параметры (трансва­гинальное УЗИ органов малого таза на аппарате «Aspen» (фирмы «Acuson», США)); с 6-месяч­ным - морфологическое состояние эндометрия, после проведения гистероскопии (гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия)), раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации эндометрия атравматическими кюретками «Pipelle de Cornier» (Франция).

Установлено, что внутриматочное воздей­ствие ЛНГ существенно не влияет на уровень гонадотропинов и половых стероидных гормо­нов за исключением сывороточного содержания эстрадиола (E2), которое независимо от формы ГЭ снижалось по мере увеличения длительно­сти лечебного воздействия и возраста больных. Исследования показали, что на фоне ЛНГ-ВМС нормализуются исходно высокие уровни E2 (472,8+45,2): через 3 месяца от начала терапии среднее содержание E2 в сыворотке крови пони­зилось до 374,8+40,7 пмоль/л (рлечения средний уровень данного показателя составил 261,6+23,3 пмоль/л и был достоверно более низким по отношению к его значениям после 1-го этапа применения ЛНГ - ВМС (р

Известно, что высокие уровни E2 могут отра­жать аномальный рост фолликулов. После 3-х месячного воздействия ЛНГ-ВМС ретенцион-ные образования в яичниках были диагности­рованы у 36,5% больных, после 6 месяцев - у 38,5%. При этом они в равных долях представ­ляли собой фолликулярные кисты 3см) и пер-систирующие фолликулы (от 2 до 2,5 см). На всех этапах лечения при персистирующих фоллику­лах средние уровни E2 оказались более высо­кими (1162,7+245,7 пмоль/л), чем при функци­ональных кистах яичников (ФКЯ) (752,8+146,7 пмоль/л) (ргормональной активностью обладают образования, не достиг­шие размера кист.

На момент введения ЛНГ-ВМС ФКЯ и перси-стирующие фолликулы имелись лишь у больных репродуктивного возраста, на фоне воздействие ЛНГ-ВМС частота функциональных образова­ний в яичниках оказалась сопоставимой в обеих возрастных группах. ФКЯ диагностировались с одинаковой частотой при различных формах ГЭ: 12,8% при ПГЭ, 16% при СГЭ, 11,7% при АГЭ, схожая закономерность прослеживалась и в отношении персистирующих фолликулов. Во всех исследуемых случаях функциональные образования в яичниках протекали бессим­птомно, самостоятельно редуцировались через 3 месяца от момента их возникновения у 80% больных, а через 6 месяцев - у 100%. Средние же показатели выявления функциональных образований в яичниках при УЗИ сохранялись стабильно высокими на протяжении всего пери­ода использования ЛНГ-ВМС, поскольку исчез­новение функциональных образований у одних больных сопровождалось их появлением у дру­гих.

Под влиянием шестимесячного воздействия ЛНГ не зависимо от возраста больных и нали­чия функциональных образований в яичниках, ассоциированных с повышенными уровнями эстрогенов, при ПГЭ полный морфологический эффект в виде исчезновения признаков ГЭ был достигнут в 98,5% случаев, при СГЭ - в 100%, при АГЭ в 76,5% случаев.

Таким образом, на фоне внутриматочного воздействия ЛНГ у каждой третьей больной формируются функциональные образования в яичниках, представляющие собой фолликуляр­ные кисты или персистирующие фолликулы, которые имеют бессимптомное течение, само­стоятельно редуцируются и не оказывают нега­тивного влияния на исход терапии, несмотря на их сопряженность с повышенной секрецией E2. Формирование функциональных образований в яичниках не зависит от формы ГЭ и возраста больных.