Катетерная баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана

Катетерной баллонной вальвулопластике трикуспи­дального клапана должна предшествовать катетери­зация правых полостей сердца и легочной артерии. Целью этой манипуляции является регистрация дав­ления в легочной артерии, правом желудочке и пра­вом предсердии, определение градиента давления на уровне трикуспидального клапана. При сочетан - ных пороках сердца, в условиях митрального и трику­спидального стеноза, необходимо оценить степень легочной гипертензии и долю ее участия в изменени­ях кривой давления в правом желудочке. При этом, как правило, в правом желудочке увеличивается не только систолическое, но и диастолическое давле­ние, что, естественно, сказывается на величине и форме кривой давления в полости правого предсер­дия. В некоторых случаях только после устранения митрального стеноза и снижения давления в системе легочной артерии можно выявить сужение трех­створчатого клапана. Устранение гидродинамическо­го подпора со стороны легочной артерии и снижение диастолического давления в правом желудочке дают возможность проявиться препятствию на уровне правого атриовентрикулярного отверстия . При комбинированных пороках сердца необходимо оценивать и степень недостаточности трикуспидаль­ного клапана. Первым гемодинамическим признаком трикуспидальной недостаточности является умень­шение глубины х-коллапса. При более выраженной степени недостаточности может отмечаться исчезно­вение х-коллапса и замещение его плато, переходя­щим в увеличенную волну V. При резкой недостаточ­ности трехстворчатого клапана происходит полная «вентрикуляризация» кривых право-предсердного давления. Общий характер изменения кривых давле­ния в правом предсердии сходен с таковыми в левом предсердии при митральной недостаточности . Однако, в отличие от митрального порока, при трику­спидальной недостаточности более существенную роль играет воздействие дыхания на величину ве­нозного притока к сердцу. При этом на кривых дав­ления могут появляться дыхательные колебания, соответствующие фазам дыхания.

Рис. 21. Схема вальвулопластики правого атриовентрику - лярного клапана с использованием двухбаллонной техни­ки дилатации петельчатыми баллонными катетерами на жестком преформированном проводнике

После принятия решения о необходимости проведе­ния катетерной баллонной трикуспидальной вальву­лопластики через катетер, помещенный в полость правого желудочка, вводят проводник для доставки дилатационных инструментов. Делают это с таким расчетом, чтобы проводник удерживался в желудоч­ковой камере при последующем проведении через суженное трикуспидальное отверстие баллонного катетера. При неизмененном трикуспидальном кла­пане и нормальной гемодинамике катетеризация трикуспидального клапана является несложной ма­нипуляцией. Однако в условиях трикуспидального стеноза правое предсердие, как правило, расшире­но. Отверстие правого атриовентрикулярного клапа­на сужено. Нередко изменен и хордовый аппарат, расположенный в полости правого желудочка. Все это существенно затрудняет как проведение катетера через отверстие клапана, так и правильное размеще­ние проводника в полости правого желудочка, кото­рый должен обеспечить надежное удержание бал­лонного катетера во время вальвулопластики. Баллонный катетер в момент прохождения фиброз­ного кольца из-за своей ригидности стремится из­влечь проводник из полости желудочка. Существуют несколько способов, позволяющих удержать проводник в правом желудочке при прове­дении в него дилатационного баллонного катетера. Один из них состоит в заклинивании проводника в левой или правой ветви легочной артерии. Но в этом случае ось тела дилатационного баллона часто не совпадает с осью приточного отдела правого же­лудочка и возникает опасность повреждения хордо­вого аппарата трикуспидального клапана во время заполнения баллона.

Второй способ состоит в том, что мягкий конец про­водника располагают у верхушки правого желудочка, укладывая его там кольцом. Проводник смещают та­ким образом, чтобы он своей упругой частью сопри­касался с латеральной стенкой нижней полой вены, наружной стенкой правого предсердия и верхним лимбом фиброзного кольца трикуспидального клапа­на. Изгиб внутреннего стержня баллонного катетера формируют таким образом, чтобы его конец после проведения через нижнюю полую вену был направ­лен в сторону фиброзного кольца. И все же, ригид­ный дилатационный катетер часто извлекает гибкий проводник из полости правого желудочка. Это связа­но со свойствами конструкции катетера, а не с нару­шениями техники манипуляции. Нередко после мно­гократных настойчивых попыток удается провести баллонный катетер в правый желудочек. Но после на­чала заполнения дилатационного баллона система «баллонный катетер - гибкий проводник» легко вы Талкивается током крови из правого желудочка в пра­вое предсердие. При этом очень трудно ее удержать в отверстии суженного трикуспидального клапана. Ди - латация оказывается неэффективной. Более того, из - за упругих свойств системы «баллонный катетер - гибкий проводник» возникает опасность разрушения створок трикуспидального клапана, а также перфора­ции правого предсердия и правого желудочка. Мы предложили использовать преформированный проводник жесткой конструкции и однопросветные петельчатые баллонные катетеры. Это позволило со­здавать надежно управляемую систему из одного или двух баллонных катетеров на жестком проводни­ке (рис. 21).

После проведения правой атриографии (рис. 22, 1) формировали проволочный проводник по дуге, соот­ветствующей степени увеличения правых полостей сердца.

Рис. 22. Этапы катетерной баллонной вальвулопластики трикуспидального клапана. 1 - Правая атриография (видно сужен­ное правое атриовентрикулярное отверстие); 2 - дилатация отверстия трикуспидального клапана одним баллоном; 3-5 - ста­дии последовательного заполнения двух дилатационных баллонов, доставленных в просвет трикуспидального клапана на од­ном жестком проводнике; 6 - контрольная правая атриография (правое атриовентрикулярное отверстие расширено)

Чем больше было увеличено предсердие, тем большей протяженности делали изгиб проводника. Мягкий конец проводника размещали у верхушки правого желудочка и приступали к доставке баллон­ного катетера. Внутренний стержень рабочего конца катетера предварительно плавно изгибали. В момент преодоления фиброзного кольца трикуспидального клапана может возникнуть препятствие для дальней­шего продвижения. В этом случае проводник подтя-

Гивали на 2-3 см, а затем вместе с баллонным кате­тером вновь вводили в полость правого желудочка. При использовании системы «баллонный катетер - жесткий проводник» опасность смещения баллона во время компрессии существенно меньше, чем на гибком проводнике. Более того, жестким проводни­ком удается активно удерживать баллон в нужном положении и контролировать процесс вальвулоплас­тики. Во время дилатации баллон сначала размеща­ли ближе к верхушке правого желудочка (рис. 22,2). После выполнения первых двух компрессий баллон вместе с проводником подтягивали в просвет между створками клапана. При необходимости по тому же проводнику вводили еще один баллон и выполняли двухбаллонную дилатацию (рис. 22, 3-5). Талия, возникающая на баллонах в начале компрессии, служила индикатором правильного его расположе­ния между створками клапана. Об эффективности выполненной дилатации и расширении правого ат- риовентрикулярного отверстия судили по данным контрольной атриографии из правого предсердия (рис. 22, б) и степени снижения диастолического градиента между правым предсердием и правым же­лудочком.

Эхокардиографическая диагностика стеноза трикус - пидального клапана сложна. Этот порок изолиро­ванно почти не встречается, а чаще сопутствует мит­ральному. Частота возникновения трикуспидального стеноза у больных с митральным стенозом достигает 2-15% . Обычными плоскостями его сканирова­ния являются парастернальные - по длинной и ко­роткой оси приносящего тракта правого желудочка, и апикальные - двух - и четырехкамерные позиции (рис. 23).

Рис. 23. Эхокардиографическое исследование при трикуспидальном стенозе: двухмерное сканирование клапана из пара - стернальной (1) и верхушечной (2) позиции; 3 - допплерография (максимальная линейная скорость 1,7 м/с)

Трикуспидальный клапан традиционно неудобен для эхокардиографии, поскольку нахо­дится сразу за грудиной. Поэтому одномерное эхо - кардиографическое исследование, требующее пер­пендикулярного расположения оси сканирования к плоскости створок, практически редко бывает осу­ществимо. Более отчетливые признаки дает двухмер­ное сканирование . Краевое утолщение створок, множество дополнительных отражений в подклапан - ном пространстве свидетельствуют о вовлечении клапана в ревматический процесс. В нашем исследовании выведение трехстворчатого клапана в плоскости длинной оси выходного отдела правого желудочка с целью получения характерного изображения стеноза представляло большие труд­ности. Признак фиксирования вершин створок чаще удавалось зарегистрировать из верхушечной пози­ции. Но эта проекция дает неточное представление о степени сепарации створок. Построить поперечное сечение клапанного отверстия по короткой оси нам удавалось редко, поэтому мы исключили его из об­суждаемых признаков. Столь же проблематичным оказалось исследование подклапанного пространст­ва трехстворчатого клапана. Существенно дополняло диагноз измерение линейной скорости кровотока в четырехкамерной позиции из верхушечного доступа. Четкие ориентиры направления потока позволяют получить достоверные величины скорости и рассчи­тать градиент давления.

При обследовании трикуспидального клапана обя­зательно оценивают его запирательную функцию. Регургитация в правое предсердие на фоне неизме­ненных створок расценивается как следствие дила­тации фиброзного кольца из-за длительно сущест­вующей гипертензии малого круга. Если она сопутствует стенозу, то ее причину следует искать в деформированное™ и укорочении створок. В таком случае по глубине распространения и ширине струи регургитации судят о функциональном преоблада­нии стеноза или недостаточности. При сочетании выраженного стеноза с регургигацией 1-Й степени порок расценивают как комбинированный, с преоб­ладанием стеноза отверстия трикуспидального кла­пана. Таким образом, эхокардиографическое иссле­дование дает объективную анатомическую и функ­циональную характеристику трикуспидального кла­пана. Основными диагностическими признаками стеноза являются: утолщение, ограничение по­движности и неполное раскрытие створок, увеличе­ние скорости кровотока, минимальная степень об­ратного тока.