Катетерная баллонная вальвулопластика у больных аортальным стенозом крайней степени риска

Целью катетерной баллонной вальвулопластики при аортальном стенозе крайней степени риска является декомпрессия левого желудочка. Термин «деком­прессия» (лат. ёвсотргввБю) означает уменьшение давления или уменьшение сжатия. Использование этого понятия подчеркивает функциональную цель манипуляции, основу положительных морфофункцио - нальных изменений, происходящих во время и после адекватной катетерной баллонной вальвулопласти­ки не только в области аортального клапана, но и в самом миокарде левого желудочка. Увеличение пло­щади аортального отверстия приводит к снижению давления изгнания и конечно-диастолического дав­ления в левом желудочке.

Термин «декомпрессия» дает ответ на вопрос о мор­фологических критериях адекватности катетерной баллонной вальвулопластики у больных аортальным стенозом крайней степени риска. Декомпрессия ле­вого желудочка всегда адекватна, поскольку всегда связана с увеличением аортального отверстия. Сте­пень увеличения аортального отверстия для каждого больного индивидуальна и зависит, прежде всего, от функционального состояния миокарда левого желу­дочка.

Операция катетерной баллонной вальвулопластики имеет специфические черты, которые принципиаль­но отличают ее от традиционного кардиохирургичес - кого вмешательства. Все манипуляции выполняются дистанционно. В сравнении с закрытой комиссуро - томией баллонная дилатация осуществляется в усло­виях визуального наблюдения положения инстру­ментов внутри сердца и оценки физиологических параметров на соответствующих мониторах. От опе­раций на «сухом» сердце она отличается тем, что выполняется на работающем органе. Процесс регис­трации и интерпретации рентгеноскопической и ма­нометрической информации является составной ча­стью эндоваскулярной операции. Обязательным яв­ляется мониторинг давления в левом желудочке и аорте, электрокардиограммы в трех отведениях. Бе­зопасность увеличивается при применении ЭхоКГ в рентгеновской операционной, мониторинге ударного и минутного объемов крови.

Основным способом наблюдения за перемещением инструментов в сердечном русле является рентгено­скопия. По рентгеновскому изображению можно су­дить о расположении баллона по отношению к кла­пану. Во время компрессии область сужения клапана делает баллон похожим на песочные часы, на нем появляется «талия». Поведение баллона во время дилатации зависит от его взаимодействия с окружающими тканями и кровотоком. По достиже­нии заданных параметров давления и объема конту­ры его принимают вид цилиндра с закругленными торцами.

В начале заполнения баллон флотирует на уровне створок клапана и его необходимо удерживать ассис­тенту. Как только превышается диаметр клапанного отверстия, происходит заклинивание баллона. В мо­мент разрыва комиссур и увеличения размеров кла­панного отверстия баллон начинает смещаться током крови еще до начала декомпрессии. Реакция кровотока на окклюзию клапанного отверс­тия оценивается по манометрии в аорте. Это позволя­ет проследить длительность прекращения кровотока и рабочего цикла баллона, процесс нормализации ге - модинамических показателей. О восстановлении гемо­динамики свидетельствует возвращение к исходным цифрам артериального давления. Набор инструментов, помимо общепринятых для ди­агностической катетеризации, представлен в табл. 1. Доступ осуществляется через бедренные сосуды. Пункция выполняется по Сельдингеру. Необходимо стремиться выполнить пункцию только одной стен -

Таблица 1. Набор инструментов для проведения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики

■ Интродьюсеры 10-13F, набор дилататоров («COOK», США)

■ Правый проводниковый коронарный катетер Judkins или Amplatz («Cordis», США)

■ Проводники длиной 300 см диаметром 0,012-0,014" и 0,035" («Cordis», США)

■ Специальный жесткий проволочный проводник диаметром 0,035" с мягким защитным концом для проведения петельчатых баллонов заданной конфигурации («COOK», США)

■ Баллонный катетер Силина-Сухова («Гигея», Россия)

■ Дилатационные шприцы высокого давления

■ Манометр с коннектором для присоединения к шприцу

■ Проволочная корзинка Дормиа («COOK», США)

Ки, чтобы исключить образование паравазальной гематомы.

Стандартная катетеризация при стенозе устья аорты включает в себя венозное и артериальное исследо­вание. При необходимости объем катетеризации мо­жет быть расширен за счеттранссептальной пункции левого предсердия. На диагностическом этапе опе­рации в сосуды вводятся интродьюсеры IV. Операция катетерной баллонной вальвулопластики аортального клапана включает в себя несколько эта­пов: 1) катетеризация левого желудочка, 2) установ­ка баллонного катетера в аортальном отверстии, 3) дилатация аортального клапана. Катетеризация левого желудочка является наиболее сложным и продолжительным этапом катетерной баллонной вальвулопластики у больных аортальным стенозом крайней степени риска. Существует две ме­тодики катетеризации левого желудочка: ретроград­ная катетеризация и антеградная катетеризация с созданием транскардиальной петли из проводника. По данным О. Т. Агат и соавт., Р. /1ас1 и соавт., Б. КиНск и соавт. попытки ретроргадно провести катетер через суженное аортальное отверстие в 11-36% случаев об­речены на неудачу [1-3].

Трудности манипуляции объясняют не только и не столько абсолютным уменьшением размеров аор­тального отверстия, но и его эксцентричным располо­жением в толще деформированного аортального клапана и большой энергией встречной струи крови, вызывающей флотацию направляющего катетера . Наиболее простой способ решения проблемы заклю­чается в использовании в качестве направляющих ка­тетеров левого или правого коронарных катетеров Зис^ктпБ и Атр1^г. Преимущества этих катетеров за­ключаются в возможности их адаптации и последую­щей точной ориентировке кончика катетера на пред­полагаемое место аортального отверстия [4, 5]. В ряде случаев, в силу особенностей анатомии аортального отверстия, направляющий катетер, например, правый коронарный катетер ЗисИопэ, может постоянно оказы­ваться в струе высокоскоростного потока крови из аортального отверстия. Под ее воздействием катетер смещается из корня аорты в дугу аорты и обратно. Ма - ятникообразные движения направляющего катетера делают невозможным его точную ориентацию и про­ведение в область аортального отверстия. Иногда по­сле проведения проводника в полость левого желу­дочка реактивная струя потока вызывает мгновенное дистальное смещение катетера, который увлекает за собой и проводник из полости левого желудочка. Для преодоления этих сложностей был разработан и использован направляющий катетер собственной конструкции (рис. 1), который позволяет не только ускорить эту процедуру, но и сделать ее возможной во всех случаях.

Рис. 1. Устройство для ретроградной катетеризации лево­го желудочка у больных аортальным стенозом крайней сте­пени риска

Размер катетера выбирается в соответствии с диа­метром аортального кольца, определяемого при эхокардиографическом исследовании. Устройство ретроградно вводится в восходящую аорту и прокси­мальным коленом устанавливается в аортальный си­нус. Таким образом, большая часть катетера находит­ся вне высокоскоростного тока крови из левого желудочка, предупреждая тем самым его флотацию в восходящей аорте. Затем в катетер вводится провод­ник. Вращая катетер в устье аорты, изменяя угол нак­лона кончика катетера по направлению к дуге аорты, осуществляют поиск аортального отверстия (рис. 2). В дальнейшем после проведения прямого проводни­ка диаметром 0,035" и длиной 260 см в полость лево­го желудочка производят смену устройства на кате­тер «pig tail», который вводят по проводнику. Таким образом, основными принципами использова­ния катетера нашей конструкции являются: располо­жение катетера вне зоны действия высокоскоростного тока крови из левого желудочка; возможность враще­ния катетера по оси аорты; изменение угла наклона с помощью проводника, позволяющее фиксировать тор­цевое отверстие устройства точно между деформиро­ванными створками аортального клапана . При ис­пользовании разработанного катетера у нас не было неудачных попыток ретроградных катетеризаций ле­вого желудочка. Перед проведением баллонной вальвулопластики внутривенно вводится гепарин из рассчета 50-100 Ед/кг веса больного.

Каждая компрессия продолжается 7-10 с, их число диктуется свойствами тканей клапана. Время безо­пасной окклюзии аорты и прекращения центрально­го и коронарного кровотока составляет 30-40 с. По­этому можно проводить несколько компрессий подряд, после чего в течение 2-3 мин необходимо сделать перерыв, чтобы дать возможность миокарду восстановиться.

Опасным моментом является перерастяжение полос­ти гипертрофированного левого желудочка из-за препятствия оттоку крови. Однако при коротком цик­ле работы баллона этого не происходит. Контроль за состоянием гемодинамики и оценка эф­фективности операции осуществляется по кривым давления в аорте и левом желудочке. Проводник из левого желудочка извлекается после того, как туда помещается диагностический катетер для контроль­ной вентрикулографии.

Рис. 2. Схема ретроградной катетеризации левого желу­дочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска (объяснение в тексте)

Если ретроградная катетеризация левого желудочка не удается в течение 10-12 мин флюороскопии, при­меняется другой способ проведения дилатационных инструментов через клапан. В катетер, проведенный с помощью транссептальной пункции в левое пред­сердие, а затем через митральное отверстие в левый желудочек, вводится проводник длиной 300 см и ди­аметром 0,012" или 0,035" с мягким дистальным кон­цом длиной более 10 см. Его осторожно, не раздра­жая эндокард, по току крови продвигают в сторону выходного отдела левого желудочка до тех пор, пока он не выйдет через отверстие аортального клапана в корень аорты.

К моменту выхода проводника из аортального клапа­на ассистент помещает в корень аорты экстрактор - корзинку Дормиа («COOK», США). Его проводят рет­роградно через артериальный интродьюсер, раскры­вают в восходящей аорте таким образом, чтобы нити корзинки перекрывали все сечение магистрали. Как только конец проводника попадает между нитями, его захватывают и фиксируют, втягивая корзинку в катетер. Затем проводник вместе с катетером подтя­гивают из желудочка до перешейка аорты. Провод­ник перемещают только внутри катетера или вместе с ним, оберегая внутрисердечные струкутры от по­вреждения. Конец его подтягивают в подвздошную артерию и извлекают наружу через артериальный интродьюсер. Так создают петлю из проводника по траектории, которая проходит через бедренную и нижнюю полую вену, правое и левое предсердие входной и выходной тракты левого желудочка, аорту и бедренную артерию. Эта проводниковая петля обеспечивает быстрое и безопасное проведение баллонного катетера ретроградным трансартериаль­ным путем в полость левого желудочка.

Опасным моментом использования такой протяжен­ной конструкции является возможность травмы пе­редней створки митрального клапана и выходного от­дела левого желудочка. Предотвратить ее помогает нанизывание на проводник чехла из катетеров: одного со стороны вены, второго со стороны артерии (рис. 3).

Рис. 3. Ретроградное проведение баллона по транскордиальной петле. 1 - Левая вентрикулография; 2 - аортография; 3 - по проводнику, образующему транскордиальную петлю, дилатационный катетер ретроградно проведен в проекцию аортального клапана (начало дилатации); 4-6 - постепенное заполнение баллона до максимального размера в отверстии аортального кла­пана; 7 - контрольная вентрикулография; 8 - аортография после КБВ аортального клапана для оценки результата

Манипуляции требуют повышенной осторожности и внимания. При любых перемещениях проводника че­рез митральный клапан строго следят за тем, чтобы он двигался в катетерном чехле, и не допускают никако­ го насилия, если катетер упирается во внутрисердеч - ные структуры. По проводнику через артериальный доступ ретроградно проводят катетер в полость лево­го желудочка и затем по нему проводят жесткий про­водник для баллонного катетера. Методика создания транскордиальной петли гаран­тирует проведение баллона в полость левого желу­дочка. Однако может возникнуть опасная ситуация из-за того, что довольно жесткая система из катете­ра, жесткого проводника и баллона, находящаяся в натянутом состоянии, проходит почти прямо от овальной ямки через митральный и аортальный кла­паны и выходной отдел левого желудочка в аорту. Та­кая траектория очень далека от физиологического пути. Возможна травма двух клапанов и области ле­вой ножки пучка Гиса. Для предотвращения этого крайне опасного осложнения разработана специаль­ная технология. Перемещение инструментов между веной и артерией осуществляется синхронными дейст­виями хирурга и ассистента. Вначале должна быть подача связки в сторону перемещения, а затем тяну­щее движение с противоположной стороны. Таким способом нужно перемещать проводник внутри кате- терной оболочки.

Так же как и в других случаях, баллон в отверстии аортального клапана ориентируют по траектории вы­ходного отдела левого желудочка. Операцию заканчивают стандартно. После извлече­ния инструментов из бедренных сосудов добиваются остановки кровотечения пальцевым прижатием пункционного отверстия на коже. Затем накладыва­ется давящая асептическая повязка. Повязки сохра­няют в течение двух суток после операции. В первые сутки после операции гепарин вводят подкожно по 2,5 тыс. Ед через четыре часа или 20 тыс. Ед внутри­венно через инфузомат. Затем назначают аспирин в дозе 125 мг в сутки в течение двух месяцев. У большинства больных до операции наблюдается гиповолемия разной степени выраженности, свя­занная с компенсаторными реакциями организма на препятствие кровотоку. В этих условиях даже незна­чительная кровопотеря, связанная с технологией операции, может иметь критическое значение. По­этому сразу после дилатации у многих больных раз­
вивается гипотония, не связанная с недостаточнос­тью функции левого желудочка. Для профилактики этого состояния превентивно всем больным подклю­чается инфузионная система и медленно капельно вводится около 400 мл кристаллоидных растворов. После успешно выполненной дилатации при возник­новении гипотонии быстро капельно вводится необ­ходимый объем жидкости. Критерием нормальной функции левого желудочка является быстрое вос­становление гемодинамики в ответ на инфузионную терапию. Больные переводятся в отделение интен­сивной терапии и наблюдения с внутривенным кате­тером для дальнейшего медленного введения крис­таллоидов.