Комплексная предоперационная оценка степени митрального стеноза в определении показаний и прогнозировании результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики

В определении показаний к операции при митраль­ном стенозе до сих пор встречаются весьма противо­речивые рекомендации. Так, S. John и соавт. считают, что при митральном стенозе следует «оперировать как можно позже, но настолько рано, насколько это необходимо» . Б. А. Константинов и соавт. настаи­вают, что «операция ни в коем случае не должна но­сить превентивно-профилактического характера, в то же время, нельзя допускать запущенных стадий бо­лезни (кардиомегалия, декомпенсация по большому кругу и т. п.)» [2-4]. По мнению В. И. Бураковского и соавт. «в 1-м функциональном классе больные не нуждаются в хирургическом лечении..., во П-м функциональном классе показания к операции отно­сительны. Возможно выполнение закрытой митраль­ной комиссуротомии. В Ш-м и IV-м функциональных классах показания к операции абсолютные, так как лекарственная терапия этой группы больных... при­носит временное улучшение кровообращения» . Однако наш опыт показывает, что у многих больных I—II стадией митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир уже имеется выраженное сужение кла­панного отверстия, поэтому операция и при этой стадии заболевания является единственным рацио­нальным методом лечения, а никак не превентивно - профилактическим вмешательством. Продолжитель­ная лекарственная терапия при сохраняющемся препятствии кровотоку через митральный клапан лишь истощает резервы миокарда, способствует развитию «второго барьера» в легких. И к моменту «перехода» больного в III—IV функциональные классы оперативное лечение порока становится не столько показанным, сколько единственно возмож­ным способом удержать больного от развития тер­минальной, дистрофической стадии болезни. Гово­рить о восстановлении трудоспособности в таких условиях уже не приходится.

Поиск возможностей более ранней коррекции поро­ка сердца и максимально возможного восстановле­ния трудоспособности пациентов привел к появле­нию новых способов хирургической коррекции митрального стеноза, отличающихся от традиционных меньшей травматичностью доступа к сердцу, к мит­ральному клапану. По мнению С. Л. Дземешкевича, «современная техника хирургических вмешательств на митральном клапане не терпит единообразия. Многокомпонентность патологии часто требует не­предсказуемого сочетания различных хирургических приемов» . Наконец, с середины 1980-х годов все шире применяются методы рентгенохирургической, катетерной коррекции митрального стеноза. Малая травматичность рентгенохирургического вмешательс­тва позволяет шире рекомендовать такие операции как у больных с минимальными проявлениями поро­ка, обычно курируемых терапевтами, так и при тяже­лых, запущенных клинических формах, когда кардио - хирургическая операция становится уже опасной. Низкая операционная летальность, устойчивые от­даленные результаты, относительная техническая простота и низкая стоимость катетерной баллонной вальвулопластики позволяют рекомендовать ее в качестве альтернативы закрытой митральной ко­миссуротомии.

Для наиболее рационального и эффективного ис­пользования этого способа лечения митрального стеноза необходимо учитывать показания к его при­менению, которые строятся на системе диагностичес­ких признаков, дающей возможность обобщенной оценки степени митрального стеноза с учетом его анатомических и гемодинамических характеристик и позволяют прогнозировать непосредственные и от­даленные результаты вмешательства. Попытки формализованного подхода с целью коли­чественного определения показаний, прогнозирова­ния и оценки результата закрытой митральной ко - миссуротомии и катетерной баллонной вальвулоплас - тики предпринимались и ранее. В. Н. Анохин и со - авт., И. П. Мархасина, P. Block в своих исследованиях пришли к выводу, что та и другая операции дают от­личный результат, если нет значительного кальцино - за, выраженной регургитации и сопутствующих кла­панных поражений [7-9].

На этапе отбора кандидатов для определения степе­ни риска и прогнозирования эффективности предпо­лагаемой рентгенохирургической операции следует использовать ранжированную систему оценки степе­ни поражения всех клапанных структур, характера нарушений гемодинамики на основе формализован­ных данных инструментальных методов обследова­ния больных.

Первым шагом в определении вероятных факторов риска рентгенохирургического лечения и приня­тии решения о проведении вмешательства являет­ся клиническая оценка. Следующий шаг - анато­мическая оценка. Наиболее информативной Т. Haghighat и соавт. признают эхокардиогра - фическую методику, позволяющую выявить прог­ностически неблагоприятные изменения в кла­панных структурах и разделить пациентов на анатомические группы с целью прогнозирования исхода. Большинство авторов используют шкалу G. Wilkins (табл. 1) или шкалу В. Cormier (табл. 2), дающую более общую оценку анатомии клапанов [11, 12].

Следует заметить, что предложенные схемы оценки Касаются структурных или функциональных наруше ний только в митральном клапане. Состояние полос­тей сердца, в частности, левого предсердия, величи­на градиента давления на митральном клапане и в легочной артерии не принимаются во внимание, хо­тя, как известно, атриомегалия и сопутствующая ей мерцательная аритмия, легочная гипертензия явля­ются одними из самых характерных осложнений дан­ного порока сердца, ухудшающими прогноз любого вида хирургического лечения.

Таблица 1. Анатомическая классификация митрального клапана (по Ь. УУиМпБ ) Подвижность створок:

- легко подвижный клапан с ограничением только верхних концов створки;

- в средней части и основании створок имеется сниженная подвижность;

- в диастоле створки клапана движутся вперед главным образом в основании;

- отсутствие или минимальное движение вперед створок в диастоле

Утолщение клапана:

- почти нормальные створки (4-5 мм);

- утолщение середины створки, выраженное утолщение краев;

- утолщение захватывает всю створку (5-8 мм);

- выраженное утолщение всех тканей створки (> 8-10 мм)

Подклапанное утолщение:

- митральное утолщение хордальных структур непосредственно под клапаном;

- утолщение хорд, распространяющееся на треть длины хорды;

- утолщение, распространяющееся на дистальную треть длины хорды;

- обширное утолщение и укорочение всех хорд, распространяющееся вниз на папиллярные мышцы Обызвествление (кальциноз) клапана:

- единственный участок повышенной эхографической яркости;

- разбросанные участки яркости с границей по краям;

- яркость (эхогенность), распространяющаяся на среднюю часть створок;

Обширная яркость через большинство тканей створок

Таблица 2. Анатомическая классификация митрального клапана (по A. Vahanian )

В результате собственных исследований мы убеди­лись, что только объединение нескольких признаков (включая эхоморфометрические и гемодинамичес - кие) способствует правильному прогнозированию эффективности катетерной баллонной вальвулоплас - тики и верной оценке риска вмешательства. Факторами, осложняющими клиническое течение и отрицательно влияющими на результаты рентгенохи - рургического лечения митрального стеноза, являют­ся: фиброз и кальциноз створок, сращение и укоро­чение хорд клапана, уменьшение площади митраль­ного отверстия, ригидность створок и развитие атрио - мегалии. Повышение давления в легочной артерии, величина градиента давления через митральный клапан - это обобщенная гемодинамическая харак­теристика всех структурных анатомических и функ­циональных проявлений.

При этом трудно оценить степень влияния всех пере­численных признаков по отдельности. Да и вряд ли это необходимо, ведь у большинства больных, стра­дающих осложненными формами митрального стено­за, суммируются сразу несколько таких факторов. На наш взгляд, важнее предложить комплексную оценку состояния митрального комплекса и центральной ге­модинамики (табл. 3).

Таблица 3. Ранжированное распределение признаков поражения элементов митрального клапана и изменений центральной гемодинамики (по Л. С. Кокову )

Признак Оценка Характеристика признака

Формирование комплексной оценки состояния боль­ного следует начинать на предоперационном этапе с помощью неинвазивных методов исследования и до­полнять данными внутрисердечной манометрии при рентгенохирургическом вмешательстве. Поскольку появление и усиление того или иного признака нару­шения функции митрального клапана происходит па­раллельно с возникновением других проявлений рев­матического поражения, мы оцениваем состояние ми­трального комплекса и центральной гемодинамики в целом, на основании суммирования всех перечислен­ных критериев, давая комплексную ранжированную оценку степени митрального стеноза и состояния центральной гемодинамики больного . Исходя из признаков и степени проявления оценок, представленных в табл. 3, каждый больной в ходе предоперационного обследования может «набрать» от 8 до 32 баллов. Увеличение суммы баллов свиде­тельствует о более выраженных патологических из­менениях в митральном клапане и окружающих его структурах и в организме больного в целом. Комплексная ранжированная оценка степени мит­рального стеноза дает возможность при помощи тонких инструментальных неинвазивных и катетери - зационных методов диагностики прогнозировать результаты рентгенохирургического лечения порока сердца. Использование этой методики в дополнение к клинической характеристике состояния организма больного позволяет более полно охватить картину патологических изменений клапанного аппарата сердца, связанных с ними нарушений гемодинамики и предвидеть тот или иной результат лечения.